劳动保障监察调查笔录(欠薪案件劳动者笔录)

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1、劳动保障监察调查询问笔录（劳动者）调查询问时间：年月日时分至时分调查询问地点：调查询问人：记录人：被调查询问人：性别：身份证号码：工作单位、职务：单位地址：电话：我们是海珠区劳动保障监察大队工作人员，根据《中华人民共和国劳动法》第八十六条、《劳动保障监察条例》第十条，现对你的情况进行了解调查，请配合如实作答及提供相关材料，如虚假陈述或提供虚假材料，将依法承担相应法律责任。问：请问对上述内容是否清楚？答：问：根据《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》第二十三条的规定，你如果认为我们与案件调查、处理

2、有利害关系，可能影响公正处理的，有权书面申请回避，你是否需要？答：问：你叫什么名字?请提供身份证件核对。答：问：你工作的单位叫什么名称?有无注册？注册地址是哪里？实际经营地址是哪里？该单位负责人是谁？联系方式是什么？答：被调查询问人对本记录审核无误并签名：年月日主、协办劳动保障监察员签名：年月日第页（共页）问：你什么时候入职上述单位?你从事什么岗位?目前在职还是已离职？如已离职，是什么时候离职？当时是因为什么原因离职？答：问：双方有无签订劳动合同？如有签订，请提供劳动合同文本复印件。如无，双方是怎

3、样约定工作时间、工作内容和劳动报酬等内容的？答：问：工资标准双方是怎样约定的？是通过何种方式（现金、银行转账）发放工资？如果是通过银行转账方式发放，请提供相应银行流水账单。如果是通过现金方式发放，是由谁负责具体发放？能否提供签收记录？有无工资条？如有，请提供工资条复印件。答：问：目前该单位发放到你哪个月份的工资？该月份发放工资金额是多少？还有哪个月份的工资尚未发放？具体金额是多少？尚未发放的工资金额是否已经经过单位确认？被调查询问人对本记录审核无误并签名：年月日主、协办劳动保障监察员签名：年月日第

4、页（共页）答：问：你现在的诉求是什么?答：问：你有无向相关职能部门（不限于人力资源社会保障部门）反映过上述诉求?如有，请陈述具体的处理情况。答：问：该单位的实际经营者是谁？具体联系方式是什么？你有无联系过对方？对方有无说明什么原因未支付工资?有无支付工资计划或承诺？答：问：你单位有多少员工？被调查询问人对本记录审核无误并签名：年月日主、协办劳动保障监察员签名：年月日第页（共页）目前被拖欠劳动报酬的情况是怎样？请提供财务人员、人事人员的联系方式？答：问：据你了解，该单位近半年的经营情况如何？目前该单

5、位有哪些剩余财产？（不限于设备、货物、债权等内容）你能否提供该单位负责人的财产线索？（不限于房产、车辆、债权等内容）答：问：你还有其他需要补充的内容吗？答：问：你陈述的上述内容是否属实？答：问：如果劳动关系或者工资数额有争议，建议你通过劳动仲裁等法律途径解决。答：（以下空白）被调查询问人对本记录审核无误并签名：年月日主、协办劳动保障监察员签名：年月日第页（共页）