2017年2季度全院不良事件汇总分析

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1、2017年第2季度全院不良事件统计与分析一、本季度主动上报医疗安全不良事件的统计（一）按类别统计表1类别例数构成比%院感不良事件169.14安全设施不良事件31.71药品不良事件21、12.0医疗器械不良事件148.0护理不良事件8950.86诊疗安全不良事件3017.15输血不良事件21.14合计175100.00图1由表1、图1所示：2017年第2季度全院不良事件上报例数共计175例，其中，护理不良事件上报例数最多，占到全院的50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分别为17.15%、12.0%；输血不良事件发生例数最少，占全院1.14%。（二）

2、按级别统计表2级别例数构成比%Ⅲ级不良事件14482.29Ⅳ级不良事件3117.71其他级别不良事件00合计175100.00图2由表2、图2所示：2017年第2季度全院未发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件，Ⅲ级不良事件例数最多，占总体82.29%。（三）按科室统计表3编号发生科室例数构成比%编号发生科室例数构成比%1综合手术室94.9723内分泌科52.762重症医学科52.7624脑神经重症医学10.553肿瘤科63.3125泌尿外科31.664放疗科10.5526临床营养科10.555中心配液室21.1027老年病科42.216眼科21.1028康复医学科7

3、3.877血液净化一区73.8729急诊科52.768血液净化二区52.7630呼吸内科52.769胸心外科73.8731核医学科10.5510心内一52.7632医学影像科73.8711心内二42.2133骨一52.7612消化内科94.9734骨四21.1013疼痛科10.5535骨三63.3114肾内科52.7636骨二42.2115神外一10.5537供应室21.1016神外二31.6638功能科10.5517神内一42.2139肛肠科42.2118神内二73.8740妇科10.5519烧伤科42.2141耳鼻喉科10.5520普外一52.7

4、642儿科63.3121普外三105.5243产科10.5522普外二42.2144病理科31.66图3由表3，图3所示：2017年第2季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通外科三病区10例；消化科病区、综合手术室均9例。(四)一、二季度上报例数对比由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。（五）一、二季度不同类别不良事件对比由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋势；其他不良事件上报例数均增加。（六）一、二季度不同级别不良事件对比由上图所示，与第一季度相比，第二季度三、四级

5、不良事件上报例数均增加。一、医疗安全不良事件分析及改进措施护理不良事件2017年二季度全年共上报护理不良事件89例，较2016年二季度相比增加上报47例；本季度延迟上报不良事件例数为14例，延迟上报率为15.7%，较一季度下降22.9%，本季度“0”事件上报科室儿科，具体情况详见下表。（一）各科室不良事件上报例数：科室例数科室例数科室例数骨科三病区6普外二病区2妇科1骨科一病区6血净二区2呼吸科1内分泌5中心icu2神外icu1普外三病区5普外四病区2营养科1普外一病区5神内二病区2神外一病区1胸心外科4神内一病区2心内二病区1康复科4神外二病区2肿

6、瘤一病区1消化内科4心内一病区2手术室1眼、耳鼻喉3静配中心2急诊科1肿瘤二病区3骨科二病区1泌尿外科1老年科3供应室1产科1烧伤整形科3肾内科1影像科1血净一区2核医学科1儿科0骨科四病区2　　　　（二）二季度护理不良事件分类汇总表：二季度全院共发生护理不良事件89例事件分级分级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级人员岗位岗位N0N1N2N3N4以上例数0818例数7351437百分比1%90%9%百分比11%53%21%4%11%事件类型类型标本问题跌倒/坠床用药安全操作并发症管路脱落烫伤院内压疮其他例数311311974212百分比35%15%12%10%8%4%2%

7、13%（三）事件类型及例数（四）与2016同期不良事件上报例数比较（五）2017年二季度与2017年一季度主要不良事件发生例数对比（六）各级不良事件例数及比例（七）各级护理人员不良事件发生例数及比例（八）二季度护理不良事件柏拉图由以上图可以看出：1、本季度不良事件上报例数较2016年同期增加47例。2、本季度主要护理不良事件类型为标本问题、跌倒/坠床、用药安全。3、给药错误较上季度下降1例，管路脱落较上季度下降2例、技术操作并发症下降1例。跌倒坠床较上季度上升1例，标本问题较上季度上升25例。4、本季度Ⅱ级护理不良事件1例、占%，Ⅲ级护理不良事件80

8、例、占90%，Ⅳ级护理不良事件8例、占9%。5、52%的护理不良事件责任人均为N1级护理人员。（九）频发护理