护理常用评估量表

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1、临床护理常用评估量表1132区李晓宁2014-031、Braden评分2、跌倒和坠床风险评估3、疼痛评估4、Glasgow昏迷评定量表（成人）5、Ramsay镇静评分6、Steward苏醒评分7、Riker镇静和躁动评分SAS8、痰液粘稠度分级9、气道湿化效果判断10、静脉炎分级标准11、口腔溃疡分度标准12、烫伤深度分级13、肌力分级标准14、心功能分级标准15、Murray肺损伤评分（1988年）16、创伤评分（traumascore,TS）17、简易床边吞水测试18、简易床边吞水测试19、洼田饮水试验20、洼田吞咽能力评定法护理评估

2、量表目录1、Braden评分2、跌倒和坠床风险评估3、疼痛评估4、Glasgow昏迷评定量表（成人）5、Ramsay镇静评分6、Steward苏醒评分7、Riker镇静和躁动评分SAS8、痰液粘稠度分级9、气道湿化效果判断10、静脉炎分级标准11、口腔溃疡分度标准12、烫伤深度分级13、肌力分级标准14、心功能分级标准15、Murray肺损伤评分（1988年）16、创伤评分（traumascore,TS）17、简易床边吞水测试18、简易床边吞水测试19、洼田饮水试验20、洼田吞咽能力评定法护理评估量表目录Braden评分是目前国内外用来预

3、测压疮发生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。Braden评分Braden评估表项目1234感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题—Braden评

4、分评估发生压疮的高危人群评估压疮危险的程度如何卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良危重病患者意识不清患者危机分度小于11分为高度危机；12~14分中度危机；15~17分轻度危机；≥18分无危机；注：评分≤18分，建议采取预防措施。护理措施15~17分轻度危机Braden评分低风险组每周评估1-2次低风险组患者护理措施：定时翻身保护病人足跟部注意处理好潮湿、营养、摩擦力和剪切力存在的问题加强健康宣教垂直压力剪切力摩擦力护理措施12~14分中度危机Braden评分中风险组每天评估1次中风险组患者护理措施：采取低风险组预

5、防措施应注意侧卧时使用软枕，使病人倾斜30度定时观察，协助患者减少或者避免危险因素的发生床尾悬挂警示标识护理措施小于11分为高度危机Braden评分高风险组每班评估高风险组患者护理措施：每2h翻身一次臀下垫软枕建立翻身卡保持皮肤清洁干净正确使用便盆班班观察床头交接做好压疮知识的宣教床尾警示标识患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案例感觉：大部分受限：对疼痛有反应，但只能用

6、呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损>1/2体表面积。2分患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案例潮湿：非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。2分患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3

7、次。案例活动力：坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动。2分患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案例移动力：完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。1分患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病

8、，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案例营养：非常差：从未吃过完整的的一餐；罕见每餐所吃食物>1/3所供食物；摄取水分较少。1分患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限