消化内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书

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1、附件2项目编号：消化内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书申请单位:伊旗人民医院主管部门:伊旗卫生局申请日期:2014.4内蒙古自治区医师协会制填写说明一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《消化内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）；二、开展三级以上消化内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；四、本申请书应附如下资料：1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展消化内

2、镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）；4.消化内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；5.与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格；六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至ice0601@vip.163.c

3、om邮箱。一、医疗机构基本情况医疗机构名称伊金霍洛旗人民医院医疗机构等级二级乙等医疗机构性质þ综合医院□专科医院□其它编制床位250张医疗机构主管部门伊旗卫生局医疗机构联系人魏新海联系电话（手机）15332777211项目负责人王彦联系电话（手机）13947707211地址伊旗阿镇邮政编码017200电子邮箱yqyy@126.com传真8957600二、相关专业科室设置情况申请项目四级消化内镜诊疗技术一、胃镜诊疗技术□胃镜下食管粘膜剥离术□胃镜下胃粘膜剥离术二、结肠镜诊疗技术□结肠镜下结肠粘膜剥离术三、十二指肠镜诊疗技术□内镜逆行胰胆管造影术□内镜下乳头括约肌切开术□内镜下胆管括约肌切开术□

4、内镜下胰管括约肌切开术□内镜下壶腹气囊成型术□内镜下胆管结石取石术□内镜下胰管结石取石术□内镜下胆管结石机械碎石术□内镜下胆管扩张术□内镜下胆管结石液电碎石术□内镜下胆管结石激光碎石术□内镜下胰管扩张术□内镜下胆管支架植入术□内镜下胰管支架植入术□内镜下副乳头括约肌切开术□内镜下副乳头支架植入术□内镜下鼻胆管引流术□内镜下胆管内超声检查术□内镜下胰管内超声检查术□内镜下胆管射频消融术□内镜下胰管射频消融术□内镜下十二指肠乳头腺瘤内镜切除术□内镜下鼻胰管引流术□胆管镜下光动力或氩气治疗术□胆管镜下电切治疗术四、超声内镜诊疗技术□超声内镜细针穿刺术□超声内镜下放射粒子植入术□超声内镜下肿瘤标记术

5、□超声内镜下放射免疫治疗术□超声内镜下肿瘤注射治疗术□超声内镜下射频消融术□超声内镜下血管栓塞术□超声内镜下假性囊肿引流术□超声内镜下胆管穿刺引流术□超声内镜下胰管穿刺引流术□超声内镜下脓肿穿刺引流术□超声内镜下光动力治疗术□超声内镜辅助胰胆管造影术五、经口经隧道消化内镜诊疗技术□经口经隧道内镜下贲门括约肌切断术经□经口经隧道内镜下间质瘤摘除术六、胆道镜诊疗技术□腹腔镜-胆道镜联合探查取石术□胆道镜下肝内胆管结石取出术□胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术□经口胆道镜下胆管结石激光碎石术□经口胆道镜下胆管结石液电碎石术□经口胆道镜下胆管活检术七、胰管镜诊疗技术□经口胰管镜检查和治疗术□经口胰管镜下

6、活检术八、经自然腔道内镜诊疗技术□经胃腹腔探查术□经胃腹膜活检术□经胃腹腔淋巴结活检术□□经胃肝囊肿开窗术□经阴道胆囊切除术九、腹腔镜诊疗技术（一）疝诊疗技术：□腹腔镜下食管裂孔疝修补术□腹腔镜下膈疝无张力成型术□腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术□腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术（二）肝脏诊疗技术：□腹腔镜下肝叶切除术□腹腔镜下肝段切除术□腹腔镜下肝外伤探查修复清创术□腹腔镜下肝包囊虫切除术□腹腔镜下活体取肝术（三）胆道诊疗技术：□腹腔镜下胆总管囊肿切除术□腹腔镜下胆管中上段癌切除术□腹腔镜下单纯胆肠吻合术（如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等)□腹腔镜下胆囊癌根治术□腹腔镜下胆道再手术□腹腔镜下胆管

7、修补术□腹腔镜下胆总管切开取石术（四）胰腺诊疗技术：□腹腔镜下胰管切开取石联合胰管胃、肠吻合术□腹腔镜下肠吻合术□腹腔镜下经十二指肠切开胰管开口整形支架引流术□腹腔镜下胰十二指肠切除术□腹腔镜下胰腺中段切除术□腹腔镜下保留十二指肠的胰腺切除术□腹腔镜下全胰切除术□腹腔镜下胰肾联合切除术□腹腔镜下胰胃联合切除术□腹腔镜下胰腺联合脏器切除术（肾、胃等）□腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术□腹腔镜下胰体胰尾肿瘤切除术□