化疗药物及血液学毒性及处理

《化疗药物及血液学毒性及处理》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、肿瘤诊治相关不良反应系列之十三特邀嘉宾北京协和医院肿瘤内科白春梅邵亚娟化疗药物是非选择性的细胞毒性药物，几乎所有的化疗药物均有骨髓毒性。化疗药物引起的骨髓毒性具有以下几个特点：①为剂量限制性；②对粒细胞系影响最大，其次为血小板，而红细胞系由于半衰期长，因此所受影响有时不易察觉；③随累积剂量的增加，骨髓抑制也逐渐加重，多数患者在化疗过程中骨髓毒性逐步加重，恢复时间逐渐延长，甚至无法恢复至正常。在保证化疗的正常进行、减少化疗的骨髓毒性方面，血细胞生长刺激因子的应用显得尤为重要。目前常用的细胞生长因子包括粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、促红细胞

2、生成素（EPO）和血小板生成素（TPO）三类。粒细胞集落刺激因子的临床应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）主要用于粒细胞下降的患者。发热性中性粒细胞减少症发热性中性粒细胞减少症（febrileneutropenia，FN）是化疗的一个主要且严重的剂量限制毒性反应。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南将FN定义为：单次口腔体温≥38.3℃或≥38℃超过1小时，中性粒细胞<500/ml，或<1000/ml但预期48小时内会下降至≤500/ml。FN会延长住院时间，增加广谱抗生素的使用，可导致下一疗程化疗剂量的调整，甚至可能影响治疗效果。坎（Kh

3、an）等发现，在化疗后中性粒细胞减少事件中，最主要的就是FN（占30%）。戴尔（Dale）等报道，25%~40%初次治疗的患者在常规化疗下会发生FN。G-CSF的用药原则研究表明，预防性使用G-CSF可减少FN的危险性、严重性和持续时间。包含17项研究、3493例患者的荟萃分析发现，预防性使用G-CSF可使FN的发生率降低46%、感染相关死亡率和化疗期间死亡率分别降低45%和40%，但对于无病生存（DFS）和总生存（OS）无影响。美国临床肿瘤学会（ASCO）和欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）指南建议，当发生FN的几率在20%或以上时应预

4、防性使用G-CSF。NCCN指南建议，对于首次化疗的实体瘤患者及非髓系血液系统肿瘤患者，在化疗前须评估患者出现FN的危险度，包括采用的化疗方案、患者的自身风险[年龄>65岁、既往的放疗或化疗病史、既往有过粒细胞下降、骨髓有肿瘤的累及、化疗前合并中性粒细胞下降、有感染或开放伤口、近期手术、体能状态差、肾功能不全和肝功能异常（主要是胆红素升高）]等，以此来估计出现FN的可能性。危险度为20%以上为高危，10%~20%为中危，<10%为低危，同时根据患者治疗目的是辅助/治愈还是姑息来决定是否使用G-CSF。高危患者不管是接受辅助治疗还是姑息治疗，

5、都须预防性使用G-CSF，而中危患者可考虑使用。如果中性粒细胞下降的主要可能因素是化疗方案，则可以考虑对方案作出一些调整。对于低危患者则不须使用G-CSF，仅当患者可能出现严重的粒细胞缺乏并发症甚至死亡时才考虑应用。对于非初次化疗的实体瘤患者及非髓系血液系统肿瘤患者，在化疗前应对患者的情况进行评估，如上次化疗出现了FN或剂量限制性中性粒细胞事件，且上次化疗前已使用了G-CSF，则此次须考虑调整剂量或调整方案；如上次没应用G-CSF，则此次须预防性使用G-CSF。出现过一次FN的患者下次化疗后再次发生FN的几率为50%~60%，而使用G-CS

6、F可使再发风险降低50%。出现FN后在下个疗程中预防性使用G-CSF的主要目的是维持化疗药物的剂量，但并没有研究表明对此类患者不减少化疗药物能够延长DFS或OS。ASCO指南指出，非初治患者预防性使用G-CSF仅用于上一个疗程化疗（未预防性使用G-CSF）后出现粒细胞缺乏并发症（如发热）且减量可能影响疗效的患者。一项研究将138例化疗后绝对中性粒细胞计数（ANC）≤500/ml的患者分为应用G-CSF和不应用G-CSF两组。结果显示，应用G-CSF后粒细胞缺乏的时间略有缩短（2天对4天），但对住院需求和细菌培养阳性的感染率无影响。对于化疗后

7、出现白细胞下降的患者，如果之前预防性使用了非格司亭（filgrastim）或沙格司亭（sargramostim）则可继续使用，如果之前预防性使用的是乙二醇化非格司亭（pegfilgrastim）则不再使用G-CSF；如果没有预防性使用G-CSF，患者有感染相关的危险因素（年龄>65岁、中性粒细胞绝对值<100/ml、中性粒细胞下降可能超过10天、肺炎、侵入性真菌感染、其他感染、住院期间发热），则须使用G-CSF，无危险因素者不须使用。当含烷化剂的乳腺癌辅助化疗预期化疗日粒细胞<1500/ul时，若患者无并发症，则无须使用G-CSF且化疗药物

8、不必减量。对于非发热性粒细胞缺乏，目前尚无有关G-CSF使用原则的建议。G-CSF的使用方法及副作用目前常用的G-CSF有以下3种。非格司亭：临床上使用的大多数G-CSF都是非格