工伤协议书范本

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1、工伤协议书范本协议人：xxxxx厂（以下简称甲方）协议人：xxx（以下简称乙方）乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助

2、业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计xxx元整（小写）；二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。甲方：　　　　　　　　　　　　　乙方：　　　____年____月____日　　　　　　____年____月____日------甲方：中铁××公司××项目部乙方（李某配偶）：卢某丙方（李某儿子）：

3、李男丁方（李某女儿）：李女戊方（李某父亲）：李父己方（李某母亲）：青某见证单位（见证人）：甲方雇员李某，于XX年1月11日，在××××施工时因交通事故，抢救无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李某因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议：一、本协议各方确认如下事实：1、李某，男，汉族，现年46岁，身份证号：。配偶卢某，女，壮族，现年38岁，身份证号：；两人育有一儿子和一女儿，儿子李男，现年14周岁，身份证号：；女儿李女，现年16周岁，身份证号：；父亲李父，现年75周岁，身份证号：；母亲青某，现年72周岁

4、，身份证号：。2、双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和广西省（区）政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿；本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计×××元。四、根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：根据广西省（区）统计局统计数字，广西省（区）XX年度职工月平均工资为1

5、288元整，协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。1、丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为6×1288=7728元。2、一次性工亡补助金：为48个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金61824元。3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用××元，应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。4、供养亲属抚恤金：依据《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法

6、律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付8年，儿子支付4年，女子支付2年。据此，抚恤金分别计算如下：父亲为5×12×1288×30%=23184元，母亲为8×12×1288×30%=37094.4元，儿子为4×12×1288×30%=18547.2元。女儿为2×12×1288×30%=9273.6元。合计：88099.2元。（070213王文千注：各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。由于本案中有四个被扶养人，所以，每人应按25%计算是正确的。）5、以上各项总计157651.2元。（大写：壹拾

7、伍万柒仟陆佰伍拾壹元贰角零分元）五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系亲属支付。丧葬补助金由承办丧事人取得（系由父母承办）；一次性工亡补助金参照法定继承分配；（070213王文千注：死亡赔偿金不属于遗产，应根据与死者共同生活关系的远近合理分配。但一般情况下在实践中参照法定继承分配。）供养亲属抚恤金各自取得。由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应由其的母亲卢某（监护人）代行其权利和义务，并且只能为被监护人的利益处理上述款项。据此，上述补偿款按以下方式分配和领取：列表--略六、甲方在本协议签订前

8、已以向戊、己方（即父母）支付了××元。协议签订后，甲方应向其它各方按第五条支付剩余款项。七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、见证方各一份。本协议签订地点：××××，签订时间：××××。协议各方签字盖章：