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1、活血通腑法在外科急腹症中的应用【关键词】活血通腑法；急性腹膜炎；急性胰腺炎；粘连性肠梗阻随着中医药治疗急腹症工作的深入开展,根据张仲景热燥阳明,胃腑成实,及不通则痛和热损络脉而出现的血证、瘀证、痛证之理论,结合临床实践,运用活血通腑法治疗外科急腹症,用之得当,每获良效。笔者在临床实践中体会到,只要抓住里热邪实的主证,以活血通腑为主,配合清热利湿、益气养阴之品,就能对机体起到整体调节的作用；另外,运用活血通腑法治疗外科急腹症时还应根据患者的体质、病情的轻重，辨证用药,并选择适合患者个体的方法,如口服或直肠给药；同时还应注意,若病情危
2、重,体质尚可,应以急下或攻下为主,尽量在短时间内使大便通下,解除腹胀、腹痛,就能有效地保存体质,即所谓“急下存阴”；若病情不甚急,或患者体质较差,则应采取缓下之法。无论哪种情况,都应时时注意顾护正气,不可专事通下,可根据虚实缓急,或先攻后补,或先补后攻,或酌情配以补养之品,做到攻补兼施。笔者现结合案例介绍活血通腑法在外科急腹症中的具体应用。 1急性腹膜炎 案例1：患者,男,15岁,2005年5月29日就诊。半月前曾行阑尾炎切除术,出院后4d突发腹痛、腹胀、发热而又入院。血常规示：白细胞15×109/L,中性82%。B超示：右下
3、腹包块,腹腔内有积液。诊断为急性腹膜炎。西医经抗炎、对症治疗后,症状无明显缓解,遂请中医会诊。证见腹痛、腹胀,发热,体温39.8℃,恶心,纳差,便干,舌质红,苔黄厚腻,脉弦滑。中医诊为腹痛、症瘕。证属湿热郁蒸,气血凝聚,结于肠中,肠络不通。治以清热通腑、活血散结止痛。方用红藤煎合小承气汤加减。处方：红藤12g,金银花10g,连翘10g,桃仁10g,牡丹皮10g,生薏苡仁30g,白芷10g,茯苓15g,厚朴10g,大黄(后下)6g,延胡索15g,甘草6g。每日1剂,水煎服。服2剂后,体温降至38.2℃,泻出黄秽大便2次,腹痛、腹胀减
4、轻,守方再进2剂,体温正常,腹痛、腹胀明显减轻,原方去大黄,加党参15g、鸡内金15g、皂角刺10g,继服6剂,腹痛基本消失,食欲有增,舌质略红,苔微黄。B超复查示：右侧髂窝三角微量积液。上方去皂角刺,加大腹皮10g,继服4剂,痊愈。 按：本例患者因手术时损伤血络,“离经之血便是瘀”,离经之血瘀阻于经络、脏腑之间,影响气血运行而致气滞血凝,形成症瘕,导致脏腑失调,胃肠传化通降失司,糟粕积滞,生湿生热,遂致气血不和,败血浊气壅遏成痈。因腑以通为用,故治疗应用清热通腑、活血散结之法,使大便通畅,以调整脏腑失常之气机,从而使湿、热从下
5、而走,同时又使气血运行通畅,症瘕随之而散,故可见其效。 2急性胰腺炎 案例2：患者,女,52岁,2006年8月22日初诊。胆结石病史5年。患者因持续性右上腹疼痛,伴恶心、呕吐4h入院。入院后经化验血常规示：白细胞20.87×109/L,中性89.44%,淋巴18.64%；血淀粉酶403U/L,丙氨酸氨基转移酶343.00U/L,γ-谷氨酰转肽酶227.00U/L,空腹血糖10.82mmol/L。B超检查示：胆囊多发结石,胰腺体积饱满,胰管扩张,胰腺周围渗出液。西医诊断为慢性结石性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎。经胃肠减压、抗感染
6、、补液、支持等治疗后未效,24日请中医科会诊协助治疗。患者目前症状：发热,体温38.2℃,腹痛,腹胀剧烈,便秘,7d未行,舌质淡、边有齿痕,苔焦黄厚腻,脉弦滑。中医诊为腹痛,乃肝郁气滞,脾胃湿热,便结腑实证。治以通腑泻热、行气活血,方用大承气汤合清胰汤加减。处方：柴胡10g,黄芩15g,生大黄(后下)15g,桃仁10g,当归10g,厚朴10g,枳实10g,芒硝(冲服)10g,生薏苡仁30g,甘草6g。水煎,保留灌肠,1次/4h。1剂后,解出羊粪样大便1次,2剂后,排便2次略干,患者腹痛减轻,体温略降,精神好转。原方去芒硝,大黄减量
7、至6g,续用2剂,1次/6h,保留灌肠后,患者腹痛明显减轻,热退；上方又用2剂后,患者自觉腹痛消失,但左上腹仍有轻压痛。改用口服中药,上方去黄芩,加鸡内金15g、党参15g,益气健脾,连服6剂,出院。 按：本病例是因胆道感染所致,早期由于腹胀、腹痛、呕吐,口服或经胃管灌注中药往往难以奏效,因此,我们采用直肠给药的方法保留灌肠,通畅腑气,避其呕吐拒药的过程,使中药通过直肠吸收进入血循环,可以提高药物的生物利用度,发挥局部用药效应,而且可以达到直肠透析作用,从而减少药物对肝脏的影响。方中用大黄苦寒荡涤积热、活血祛瘀，芒硝咸寒,润燥软
8、坚,二药合用增强泻热通便之功；柴胡疏肝理气；黄芩清热；桃仁、当归活血止痛；厚朴行气消胀；枳实散结除满；甘草缓急止痛,调和诸药。诸药合用,通腑泻热、荡涤积滞、行气活血、缓急止痛。待便通热退之后,予以益气健脾,善后收功。 3粘连性肠梗阻 案例3：患
