2015年口腔诊所设置申请材料

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1、_________口腔诊所设置申请材料年月日20________口腔诊所设置申请提交材料目录1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请；2、《设置医疗机构申请书》；3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；6、《医疗机构名称申请核定表》7、《资信证明》；8、《医疗机构分类性质申请书》；9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）

2、；10、《设置医疗机构审核意见表》。20附表1医疗设置机构申请书被申请机关:_________设置单位（人）：李玉明地址：平泉县兴平中路联系人：李玉明联系方式：申请核定项目类别：口腔门诊部名称：李玉明口腔门诊部选址：平泉县兴平中路所有制形式：私人经营性质：营利性床位（牙椅）：8台服务对象：社会诊疗科目：口腔投资总额：万元其他20提交文件目录：1、设置--------------口腔诊所医疗机构申请；2、《设置医疗机构申请书》；3、----------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、----------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、------

3、----------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；6、《医疗机构名称申请核定表》7、《资信证明》；8、《医疗机构分类性质申请书》；9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；10、《设置医疗机构审核意见表》。设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机

4、构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。20医疗机构名称申请核定表核准机关：--------县（区）卫生局申请单位（人）：-------------口腔诊所签字（章）地址邮编电话拟设机构类别口腔诊所分类性质非政

5、府办营利性所有制形式私人申请核定名称：口腔诊所申请理由：方便群众，服务社会，最大限度的为居民提供方便。（章）年月日上级主管部门意见：（章）年月日县（市、区）卫生局初审意见：（章）年月日市卫生局核准意见核准处室意见：（章）年月日主管领导意见：（章）年月日20医疗机构分类性质申请书编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号（由登记机关填写）三、法定代表人（主要负责人）法定代表人：主要负责人：四、服务对象社会□内部□社会＋境外□五、设置单位（注①）个人六、申明性质非营利性□营利性□七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。（注②）1、投资金总额5万元；2、法定代表人李明投资。八、收支结余的使用去向或

6、盈余分配方式。1、提高医务人员的工资；2、更新医疗设备；3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。九、其他需要说明的情况。十、申请单位盖章单位法定代表人或主要负责人（签名）：日期：年月日单位（盖章）填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。******以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写*******20十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见单位（盖章）：年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见单

7、位（盖章）：年月日十三、备注设置医疗机构审核意见表20名称：----------口腔诊所选址：床位(牙椅)：2台服务对象：社会服务方式：门诊所有制形式：个人（私有）经营性质：营利性诊疗科目：口腔科法定代表人(主要负责人)：备注:20初审部门意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日20资信证明设置单位（人）地址资金总额：5万元。其中：固定资金3万元，流动资金2万元。固定资金来源构成和数额1、医疗设备2、