肺血栓栓塞症的诊断

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1、肺血栓栓塞症的诊断【关键词】肺血栓【摘要】肺血栓栓塞症是一种严重危害人类健康的疾病，其发病率、误诊率及死亡率均很高，及时准确的诊断对肺血栓栓塞症患者患者的治疗及预后起着至关重要的作用。【关键词】肺血栓栓塞症；诊断肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism,PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征［1］。引起PTE的血栓栓子主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）,PTE常为DVT的并发症［2］。PTE是一

2、种较常见的呼吸系统急症，在美国，PTE的年发病数约为20万，其病死率占全部疾病死亡原因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死［3］。以往临床医师对其警惕性不高，正确诊断率低，误诊率高。随着检查技术的改进，病变检出率逐渐提高。诊断明确并经适当的抗凝、溶栓及手术取栓等方法治疗，大大降低了PTE的病死率。可见及时正确的诊断对PTE患者的治疗及预后起着至关重要的作用。目前，临床上诊断PTE的检查方法有以下几种。1血浆D-二聚体检测D-二聚体（D-dimmer,DD）是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的特异性降解产物。在健康人群中，血浆DD罕

3、有升高，但是当存在纤维蛋白形成和降解时，如VTE、感染、妊娠、恶性肿瘤、外科手术、创伤、休克和急性心肌梗死等，血浆DD可以升高。酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法，其敏感性可达94%［4］。急性PTE时，血浆D-二聚体多＞500μg/L,如D-二聚体＜500μg/L,可完全排除PTE，其阴性预测价值为99%，但D-二聚体＞500μg/L，PTE的阳性预测价值低，因此不能诊断PTE。所以PTE诊断的特异性差，在临床应用中，DD对PTE有较大的排除诊断价值［5］。2血气分析常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血

4、氧分压差［P（A-a）O2］增大。临床上，部分PTE患者并不伴有明显的低氧血症，尤其是年纪较轻，既往无肺部疾患的中青年PTE患者。所以单纯依靠PaO2诊断PTE缺乏足够的依据。3心电图大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为常见的表现包括V1~V4导联的T波改变和ST段异常［6］，发生率为42%。部分病例可出现Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置，完全或不完全右束支传导阻滞发生率大约为25%。心电图的改变多在发病后即开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。急性PTE的心电图改变多呈一过性、多变性，均为非特异性的。心

5、电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义，恰当应用有助于诊断，不恰当的应用则易于误诊。4胸部X线平片传统的X线胸片在PTE诊断中是较为重要的诊断手段。由于PTE的病程、病变范围以及病变的程度不同，X线征象也多种多样。PTE在X线胸片上可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液等。因此普遍认为胸部X线平片对PTE的诊断价值不大。但X线平片无创、方便经

6、济，临床上仍将其作为PTE诊断最初的筛查手段，而且X线胸片对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有全面价值。5超声心动图在PTE发生初期常被作为首选的检查手段，起到提示和筛查作用。通过右心系统血栓和周围静脉血栓，直接提示PTE诊断，无创评估心肺功能，检测血流动力学改变。PTE的典型心动图表现为右室增大，右室壁运动减低［7］，右室内径/左室内径比值增大，室间隔凸向左室，主动脉扩张，三尖瓣返流速度增加，下腔静脉内径增大，并且内径不随吸气而减少（正常人吸气时，下腔静脉内径减少＞50%）。这些征象说明肺动脉高压，右室高负荷和肺源性心脏病，

7、提示或高度怀疑PTE，但不能作为PTE的确定诊断标准。6核素肺通气/灌注扫描放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像。肺灌注扫描对PTE诊断的敏感性较高，但特异性相对较低，原因是多种疾病均会引起肺局部血流灌注的分布异常。如果仅仅根据肺局部血流减少或缺损即诊断为PTE，误诊率可能会高达30%~40%，结合肺通气扫描可以明显提高诊断特异性。由于放射性核素肺扫描是一种无创安全的诊断技术，用时短，操作简单，因此临床应用广泛。7CT肺动脉造影（CTPA）20世纪后期影像学技术的进步，尤其是螺旋CT和电子束CT快速扫描技术的发展

8、，对PTE的诊断产生重大推动作用，CT逐渐应用于PTE的临床诊断中。CTPA是由外周浅静脉快速注射造影剂，造影剂经静脉回流。以首次通过的方式使肺动脉显影，并且通过CT扫描成像的方法。CTPA通常应用螺旋CT机或电子束CT机进行扫描。与肺动脉造影相比，螺旋CTPA诊断段以上PTE的敏感性为9