药房差错事故发生原因及其防范措施分析

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1、药房差错事故发生原因及其防范措施分析王夫堂(辽宁省木溪市木钢总医院药学部117000}【摘要】药房是医院的重要的组成部分，主要职责是为医院提供和调剂各种药品，为患者提供相关的用药咨询及指导服务。在医院的医疗、科研等方面具有十分重要的作用。近年来，药房管理工作中出现的差错事故如医生处方不当、给药方式有误、剂量有误、药物剂型错误、给药时间错误等也比较常见，这些差错都会给患者带来严重的安全隐患。木文通过分析总结药房差错事故的发生原因及药品管理制度的缺损，归纳事故发牛.的防范措施，提高患者的用药安全。【关键词】药房差错事故发生原因防范措施【中图分类号】R952【

2、文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2014)07-0072-02世界上各个国家都为药品的研制、生成、流通、使用等制定了一系列的法律法规，但是因为药物产生不良反应，甚至死亡的事件仍然屡见不鲜。宄其原因,多数是因为医院的药房管理出现了问题，因此，加强药房管理，才是杜绝和降低药房差错事故发牛.的必要手段。从药房管理、制度管理、人员管理等方面着手,结合常见的差错事故，总结防范措施来避免药房tl常差错。一、常见的药房差错事故类型1调剂方面：目前许多医院还是在采用1名或者2名工作人员发药的工作模式，主要的工作方式是一名工作人员负责收取药单开始进行药品调剂

3、，而另一名工作人员负责审查、核对及药品的发放等工作。虽然有双人检查，但是还是会有差错事件的发生。2药品方面：在药品的调配过程中出现的差错难以发现，如因包装类似或药名类似而错发、漏发药品；如同一厂家的不同药物，在装上极为相似，而且适应症也类似，但是规格不同，因此如果在取药的过程中如果不仔细核对很容易出现错误，例如莫沙必利和莫丙沙新、洛芬待因与洛索洛芬、格列毗嗪与格列齐特等等。许多药物的药名类似，但是适应症却完全不一样，一旦出错安全事故也会十分严重，但是这也是药品调配过程中最易发生的错误，一定要予以重视。3管理方面：药品管理出错也是引发药品差错事故的主要原因

4、之一，药品管理出错主要是两个方面：①药品的贮藏保存：一般情况下，药品的存放只需要常温保存就可以，但是特殊药品需要在要求的环境下保存，如果没奋保存得当，药品会出现变质和失效的情况，一旦应用于临床治疗，就会引起严重的后果。②药品的有效期检验：基本上药品都会奋一个使用的奋效期限，只要按照正确的贮藏方法保存，在有效期内都可以正常应用于临床治疗中。但是超过有效期后，药品的性质会发生改变，因此要绝对禁止使用过期药品。二、药房差错事故的发生原因1专、Ik技术不熟练：随着我国医药事业的快速发展，药品的更新速度也在不断的加快，不管是生物药物、化学药物、蛋白质药物，还是基因

5、类药物都在曰新月异的开发，因此医院的药房工作者要最先掌握新的药品信息，为临床治疗提供准确、及吋的药学信息服务。面对不断更新的药学信息，药剂师一定要掌握药品的作用机理、药代动力学、药效动力学、不良反应、生物利用度等代谢特点，药品连用与食物的共同作用、给药方式、用药剂量等都需要药剂师了解和学习。但是药师被大量的日常药品配发工作消耗了大量的精力，而医院组织的专业技术学习又无法满足日新月异的药品变化和需求。因此，专业知识的薄弱化使得许多药师对于药品的名称、药性及疗效都不了解，如果药师对于不冋药名的冋样药物掌握不足，就会在给患者发药的过程中发生错误。2未严格执行操

6、作规程及制度：没有严格、明确的工作值班制度，请假制度、岗位责任制度、核对制度、药品检验制度等均奋章不循或无章可循；没奋明确的上岗要求和用人制度；许多医院将刚毕业不久的实4生用于药房的工作中，导致发药错误、拿错药等低级错误；不执行核对制度，在分装药品的时候，没有将原装瓶和分装容器进行核对；发药吋不核对患者的姓名、床号等。3责任心不强，工作效率低下：药房工作人员在工作吋间进行聊天、打电话、发短信、听音乐等与工作无关的事宜，药剂人员不恪守职责，大意从事。不依据用药规范，错误识别患者身份，药物的储存不当，调配错误等。以上问题不仅会对药房工作人员的工作质量造成极大

7、的影响，为药房差错事故埋下安全隐患，还会出现医患纠纷事件，影响医院的整体形象和声誉。三、药房差错事故的防范措施1加强药品管理制度：药房一定要依据我国卫生部颁布的操作要求规范条例,严格执行“四查十对”的制度。以往传统的药房工作模式是审查、调配、复核、发药这个流程均为1人的工作，难免会出现发错药物的现象，而且发生错误后不易察觉。建议每个发药窗口都能够至少配备两名以上的药房人员。实行双人核实发药制度。由于疲劳状态下易出错误，因此要合理调配工作人员，每人的工作吋间不宜超过8小吋，确保每个人的工作效率最大化。医院药房的服务对象是患者，因此各项工作都直接与患者的生命

8、健康息息相关。这就要求每位药房工作人员要严于律己，细致谨慎，严格地执行法律法规及