无法血运重建冠心病的药物治疗

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1、无法血运重建冠心病的药物治疗王伟民教授北京大学人民医院冠心病的治疗冠心病药物治疗PCI生活方式干预CABG不能进行血运重建的冠心病冠状动脉严重弥漫性病变、钙化、细小等，解剖结构难以进行血运重建多次PCI或CABG后合并严重的全身多器官疾病：如重度心衰、肿瘤、感染等存在PCI或CABG禁忌证这些患者常受到由于心肌缺血引起心绞痛、心肌梗死、心功能不全等困扰,是冠心病治疗的难题不能进行血运重建的冠心病临床情况不稳定性心绞痛稳定性心绞痛缺血性心肌病（心功能不全）合并疾病（如糖尿病等）治疗原则稳定斑块，减少急性恶性事件发生，提高生存率改善生活质量，二级预防改善心肌

2、缺血，减少心室重构，提高生存率相关疾病的治疗急性期（ACS）的治疗抗拴治疗抗血小板治疗及抗凝治疗他汀治疗抗缺血治疗糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂ADP受体拮抗剂血小板血小板ADP受体潘生丁ASA血管红细胞血小板抗血小板药物及治疗建议抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类:水杨酸类--ASA噻吩吡啶类—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗剂—替罗非班回顾循证证据和指南：双联抗血小板治疗策略已成共识2011ESCUA/NSTE-ACS

3、指南更新2011ACCF/AHAUA/NSTEMI指南更新2010ESC/EACTS心肌血运重建指南2010中国STEMI更新指南2009ACCSTEMI和PCI更新指南2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南2007AHA/ACCNSTE-ACS指南2007ESCNSTE-ACS指南权威指南均推荐：双联抗血小板治疗是ACS标准治疗方案NSTE-ACS的双重抗血小板治疗NSTE--ACSSTE--ACS非介入治疗PCI溶栓治疗AntithromboticTrialists’CollaborationCUREAntithromboticTrialists’Co

4、llaborationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA2ISAR–REACTISAR–SWEETBASKET-LATE保守治疗AntithromboticTrialists’CollaborationCLARITYCOMMITAntithromboticTrialists’CollaborationCOMMIT非介入治疗TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA显著降低UA/NSTEMI患者1年心血管死亡/心梗/卒中发生率氯吡格雷

5、+ASA*(n=6259)369安慰剂+ASA*(n=6303)随访时间（月）11.4%9.3%(P<0.001)012*联合标准治疗LD=负荷剂量，MD=维持剂量RRR=20%研究患者：症状发生24h内入院的UA/NSTEMI患者(N=12562)，其中2/3行药物治疗，1/3行PCI和/或CABG治疗氯吡格雷300mgLD/75mgMA实现UA/NSTEMI患者显著的长期临床净获益(显著获益+低出血风险)YusufS.Mehta,S.R.Zhao,F.Circulation2003;107:966-972.增加的危及生命的出血例数减少的事件数（心血管

6、死亡/心梗/卒中）随访时间（月）036912-50510152025预防或增加的事件数（每10000例)*氯吡格雷每治疗1000例氯吡格雷75mg+ASA显著降低中国STEMI患者28天死亡风险7%和缺血事件9%研究患者：来自中国1250家医院，症状发生24h内入院的ST段抬高、左束支传导阻滞或ST段压低患者(N=45852)COMMITcollaborativegroup.Lancet2005;366:1607-21.安全性：无论是总体或年龄≥70岁者或接受溶栓治疗者，氯吡格雷未见明显致命性、输血或颅内出血等额外风险随访天数死亡风险联合终点事件(死亡、

7、再梗及卒中)P=0.03RRR=7%RRR=9%P=0.002随访天数抗血小板治疗急性发作时多表现为ACS,除非存在禁忌,均需使用以阿司匹林和氯吡格雷为主的双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗至少1个月，最好1年，以后可改为单一抗血小板治疗抗凝治疗若患者无禁忌,所有表现为ACS的患者均需合理的抗凝治疗，包括低分子肝素、磺达肝葵那等他汀治疗他汀在非血运重建的冠心病患者中发挥重要作用他汀治疗有助于控制缺血症状他汀治疗有助于改善远期预后他汀有效改善心肌缺血针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛–ACS，老年人，糖尿病，高血压不仅仅与安慰剂对照–与常规治疗或活性

8、药物对照早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S