中西医临床协作试点项目建设申报书

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1、附件4中西医临床协作试点项目建设申报书牵头申报单位（盖章）：协作申报单位（盖章）：申报病种名称：申报日期：上海市卫生和计划生育委员会上海市中医药发展办公室二O—七年制1•本申报书是项目立项评审的主要依据，请申请者实事求是填写。2.申报编号暂不填写，由市卫生计生委、市中医药发展办公室统一编号；请按照申请项目类别，在“重点项目”或“一般项目”前控件框中打“厂。3•项目建设内容须符合招标内容，要有明确的直接或间接社会、经济效益；预期目标明确，实施步骤可行，预算真实合理。4•申请者须严格按照申报书各项内容的提纲、格式和要求填写

2、，不得自行改变版式、取消和增加条目。5•表内各项数据填写2016年底的数据。6在相关专业社会团体任职情况一一填写省级以上与专业相关的社会团体中的任职情况。7.关专业期刊编委会任职情况一一填写省级以上机构举办的、与专业相关的正式期刊编委会中的任职情况。8.申报病种开展的相关医疗技术一一填写医疗技术名称及级别，如为未进行分级的新医疗技术，请注明。9.主要科研课题一一填写2014-2017年期间作为牵头或主要完成单位所承担的省级以上课题。并详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，其中“课题来源”，需具体填

3、写，如国家“863”、“973”行业专项、国家支撑计划、国家自然科学基金、国家重大专项等。10.技奖励——填写2014—2017年期间作为牵头或主要完成单位所取得的省级以上科技奖励。并详细列出成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位等，其中"奖励名称、等级”，需具体填写，如国家科技进步一等奖、国家科技进步二等奖等。7.代表性学术论文情况——填写2014—2017年期间本专科的人员作为主要作者（包括通讯作者、第一、第二、第三位作者）在国际自然科学类核心期刊和在国内医学类核心期刊所发表的代表性论文。并详细列出

4、论文名称、发表期刊名称、刊登时间、第几作者等情况，分别在国际自然科学类核心期刊发表的和在国内医学类核心期刊所发表的两类，按发表时间排列。8.申报书一式五份，经申报单位和申报单位上级部门审核同意后上报。9.请采用A4纸（正文仿宋体“小四”）打印。牵头申报单位基本情况—'基本信息医院第一名称医院等级法定代表人地址邮政编码联系电话传真项目负责人联系电话（办）：（手机）：所在科室是否重点专科，及其级别二、专科基本情况床位数张医疗服务门诊年门诊总人次次均门诊费用年门诊中医治疗人次住院年出院总人次人均住院费用年收治急危重症人次年收

5、治疑难病症人次区域外患者人数年岀院病人中医治疗人次年业务收入其中：医疗收入万元药品收入万元其中：中药（包括中药饮片、中成药、医院中药制剂）收入万元三、专科人才队伍蔦-正高副…初级院士博导硕导博士…士总数r医师总数訓数呃人W总翱擁数嵌(5师鋸IkcEy医(^/数族一帀71一m-一中专理专a)以薦数医业剖西卅医中业专科负责人名姓龄年历位学学<>师、导士博院业专訂量Rr务弟艮申月•23.丄5.6.称名及量(2014-2017)国家级省部级科技奖励(2014-2017)成果级别数量及名称国家级省部级代表性学术论文(2014

6、-2017)发表期刊种类数量及名称国际自然科学类核心期刊国内医学类核心期刊协作申报单位基本情况—'基本信息医院第一名称医院等级法定代表人地址邮政编码联系电话传真项目负责人联系电话（办）：（手机）：所在科室是否重点专科，及其级别二、专科基本情况床位数张医疗服务门诊年门诊总人次次均门诊费用年门诊中医治疗人次住院年出院总人次人均住院费用年收治急危重症人次年收治疑难病症人次区域外患者人数年岀院病人中医治疗人次年业务收入其中：医疗收入万元药品收入万元其中：中药（包括中药饮片、中成药、医院中药制剂）收入万元三、专科人才队伍蔦-正高

7、副…初级院士博导硕导博士…士总数r医师总数訓数呃人W总翱擁数嵌(5师鋸IkcEy医(^/数族一帀71一m-一中专理专a)以薦数医业剖西卅医中业专科负责人名姓龄年历位学学<>师、导士博院业专M量申月•2.3.•45.6.称名及量(2014-2017)国家级省部级科技奖励(2014-2017)成果级别数量及名称国家级省部级代表性学术论文发表期刊种类数量及名称(2014-2017)国际自然科学类核心期刊国内医学类核心期刊五、中西医结合工作基础申报双方前期工作基础及成效（不超过1000字）。六、中西医协作规划方案（发展目标

8、、主要协作内容、协作方式、预期成果、由项目牵头和协作单位共同填报）七、评估指标包括：指标需量化，列明年度指标和终期指标。八、进度安排年度工作安排2017年下半年2018年上半年2018年下半年2019年上半年本项目应于年月日前完成九、组织管理和利益分享机制项目的组织管理和利益分享机制（包括组织方式、产学研结合、财政资金和自筹经费使