苏州市养老服务需求评估申请表

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1、苏州市养老服务需求评估申请表姓　　名性　　别1男2女□评估编号□□□□□□□□评估日期□□□□年□□月□□日评估原因1首次评估2复检评估3持续评估4变更评估□身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□宗教信仰0无1有□社保卡号□□□□□□□□□民　　族1汉族2少数民族□文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□/□申请对象1城乡

2、五保2低保或低保边缘3市级以上劳动模范4重点优抚对象5归国华侨6“二无”困难老人7无子女照顾或子女残疾的困难老人8独生子女家庭对象中的困难老人9其他□/□/□/□疾病诊断慢性疾病高血压□冠心病□前列腺增生□糖尿病其他：重大疾病□恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病。□急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤□主动脉手术□冠状动脉旁路手术□慢性肾功能性衰竭□急慢性重症肝炎□危及生命的良性脑瘤□重症糖尿病□消化道出血□系统性红斑狼疮□慢性再生障碍性贫血□血友病痴呆0无1轻度2中度3重度□精神疾病0无1精神分裂症

3、2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障6精神发育迟滞伴发精神障碍□康复状况1很差　2差　3普通　4好　5非常好□近30天内意外事件跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□其他申请养老服务需求居家养老：1生活照料2助餐3助浴4医疗保健5紧急救助机构养老：6自理7介助8介护□/□/□/□/□居住地址市（区）街道（镇）社区（村）幢（号）户籍所在地市（区）街道（镇）

4、邮政编码住宅电话手机号码代理人姓名与申请人关系代理人地址市（区）街道（镇）固定电话手机号码社区(村)养老机构初审意见（盖章）负责人：联络电话：　　　　　年　月　日