建设项目竣工环境保护验收申请表项目名称建设单位

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1、建设项目竣工环境保护验收申请表项目名称建设单位（盖章）建设地点项目负责人联系电话环保部门填写收到验收申请表日期编号邮政编码国家环境保护总局制说明1、本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4、封面建设单位需加盖公章。5、本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。表一项目名称行业主管部门行业类别建设

2、项目性质（新建改扩建技术改造画√）报告表审批部门、文号及时间初步审计审批部门、文号及时间总投资概算万元其中环保投资万元所占比例%实际总投资万元其中环保投资万元所占比例%实际环境保护投资废水治理万元废气治理万元噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其它万元报告表编制单位环保设施施工单位开工日期环保设施施工单位开工日期投入试生产日期环保验收检测单位年工作时小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：表二主要环境问题及污染治理情况简介：废水排放情况总用水量（吨/日）废气排放情况废气产生量（标米3/时）废水排放量（吨/日）废气处理量（标米3/时）设

3、计处理能力（吨/日）排气筒数量实际处理量（吨/日）固体废气物排放情况固废产生量（吨/年）综合利用量（吨/年）排放口数量固废排放量（吨/年）表三废水监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/升）执行标准排放总量允许排放量排放去向废气监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/立方米）执行标准排放总量允许排放量排放筒高度厂界噪声监测结果噪声测点编号监测值（Db(A)）执行标准其它注:1、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年；2、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。表四验收组验收意见：姓名单位职务、职称签名组长副组长表五验收组成员名单表六行业主管部门验收意

4、见：经办人（签字）：（公章）年月日地方环保行政主管部门验收意见：经办人（签字）：（公章）年月日表七负责验收的环境行政主管部门验收意见：环验（）号（公章）经办人（签字）：年月日表八建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表编号：验收类别：验收报告：验收表：登记卡审批经办人：建设项目名称建设地点建设单位邮政编码电话行业类别项目性质新建：改扩建：技术改造设计生产能力建设项目开工日期实际生产能力投入试运行日期报告书（表）审批部门文号时间初步设计审批部门文号时间控制区文号时间报告书（表）编制单位投资总概算环保设施设计单位环保投资总概算万元比例环保设施施工单位实际总投资万元环保设施监测单位环保投

5、资万元比例废水治理废气治理噪声治理固废治理绿化及生态其它万元万元万元万元万元万元新增废水处理设施能力t/d新增废气处理设施能力Nm3/h年平均工作时h/a污染控制指标控制项目原有排放量（1）新建部分产生量（2）新建部分处理削减量（3）以新带老削减量（4）排放增减量（5）排放总量（6）允许排放量（7）区域削减量（8）处理前浓度（9）实际排放浓度（10）允许排放浓度（10）废水CODcr石油类氨氮废气So2粉尘烟尘氮氧化物固废单位：废气量：×104标米3年；废水、固废量：万吨/年；其他项目均为吨/年废水中污染物浓度：毫克/升；废气中污染物浓度：毫克/立方米注：此表由监测站或调查单位填写

6、，附在监测或调查报告最后一页。此表最后一格为该项目的特征污染物。其中：（5）=（2）-（3）-（4）；（6）=（2）-（3）+（1）-（4）关于“建设项目竣工环境保护‘三同时’验收登记表”填写说明建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表—是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格。编号、审批经办人由环保审批部门填写。建设项目名称—使用此项目所在的县级地名（便于代码识别），若是在一个地区内多个县建设的项目，则填写到地名区，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立《多地区》选择项。建设单位—使用建设

7、单位注册时的名称，若名称多于25个字，则酌情缩写25个字以内。行业类别—按原国家环保局监督管理司关于行业类别的规定。项目性质——可在所选项中划钩表示。控制区——指淮河（分为干流、支流）、海河、辽河、太湖、巢湖、滇河、酸雨和二氧化硫控制区。初步审计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位、环保验收检测部门或调查单位、环保验收审批部门——均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。投资总概算——采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资。设计生产能力