城乡居民医疗救助.doc

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1、城乡居民医疗救助申请审批书患者姓名家庭住址申请时间岳阳市民政局监制说明一、《申请审批书》由申请对象和相关调查人员共同填写，申请对象要按要求提供相关证明材料。二、《申请审批书》要严肃、认真、如实填写。应用碳素或蓝黑墨水钢笔填写，字迹要清楚、工整。三、患病种类指尿毒症、白血病、恶性肿瘤、贫困危重晚期血吸虫病、重大外科手术等。各类安全、交通等责任事故不在救助之列。四、对象类别指五保户、三无对象、低保户、低保边缘户等。五、民主评议小组评议意见填写分为两部分：①基本情况。包括家庭成员情况、收入及来源、患病及治疗状况等；②

2、民主评议。评议时参加人数，以及同意、反对、弃权的人数，经民主评议后，对照城乡医疗救助条件，由村(居)委会签署是否同意上报的意见。六、《申请审批书》是救助对象的档案材料，由县、乡镇审批管理机关妥善保存。城乡居民医疗救助申请表患　者姓　名性别年龄救助对象类　　别患病种类户　主姓　名性别年龄家　庭人　口患者与户主关系家庭成员情况姓名性别与户主关系年龄收入情况备注总医药费支　　出医保等其他途径支付金额自负金额当　　年救助情况第一次第二次第三次第四次户籍地址联系电话开户银行邮政储蓄银行存折(卡)人姓名存折(卡)账号与患者

3、关系存折(卡)人身份证号码申　　请　　书申请人签名：　　　　　　　　年　　　月　　日　　申请书主要填写申请人及家庭成员基本情况、收入情况、所患病种和治疗及医药费支出等情况。城乡居民医疗救助民主评议表主持人参评人数赞成人数反对人数弃权人数民主评议小组评议意见：民主评议小组成员签名：年　月　日　　城乡居民医疗救助审批表审　　　批　　　意　　　见村(居)委会审查意见（单位印章）责任人签字：年　　月　日乡镇(办事处)审核意见经审核：符合医疗救助有关要求，有效票据元已报销元自负费用元（单位印章）责任人签字：年　　月　日民

4、政局审批意见经研究，同意救助元。（单位印章）责任人签字：年　　月　日城乡居民医疗救助证明材料（粘贴）1、患者身份证复印件和户口簿复印件2、病历诊断依据及检查证明3、住院自付医药费证明4、《低保证》复印件、《五保供养证》复印件，残疾人提交《残疾证》复印件5、城镇医保或新农合住院费用补助回单原件6、邮政银行账号复印件和开户人身份证复印件