手术治疗管理与持续改进

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1、手术治疗管理与持续改进评审标准评价耍点存在问题整改措施整改期限责任人落实情况461实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。46L1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件[C]1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%2本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。L冇制度，医务科授权2有目录【母符合“C，,并职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。医务科负责【曲符

2、合“,并手术医师资格分级授权管理执行良好无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。无越级手术461.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。【QL医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2手术医师知晓率100%1•有制度,医务科负责2均知晓【3符合“CT,并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。医务科负贝【N符合“,并公开手术医师权限，及吋更新相关信息。医务科负责462实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4621有患者病情评估与术前讨

3、论制度。【QL有患者病情评估制度，在术前完成病史、休格检查、影像与实验室资料等综合评彳占。2有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：(1)患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评佔。(3)术前准备。(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。(5)明确是否需要分次完成手术等。3对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4对相关岗位人员进行培训。L有制度，病历中体现2有制度,病历中体现,有记录及存档3有培训【3符合“C，,并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。医务科、质控科负责【勾符合“

4、,并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。有持续改进4622【QL为每位手术患者制订手术治疗计划或1.有计划，病历中体根据临床诊断病情评估的结果与术前讨论制订手术治疗计划或方案。(★)方案。2手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。现【3符合“C，,并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。医务科、质控科负责【勾符合“,并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。有持续改进46遷者手术前的知情同意包括术前诊断、手术口的和风险、高值耗材的

5、使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4631在患者于术前履行知情同意。【QL有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。(1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的在手术前要向患祿近亲属授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。(4)手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制

6、品的必耍性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。部分医师未及时签字与患者谈话时确保医师及患者家属签字完整1个月匸管及手术医师L有制度并落实，在口常工作屮体现2有时限要求，术前一天完成3谈话签字及时完成、完善4有培训2对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【刃符合“C，,并1•针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1・日常工作中体现2医务科、质控科负责【N符合“氏，并1•患者及

7、近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2知情同意书签署规范，内容完整，合格率10（^1.知晓2进一步完整、完善46窓院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4641有重大手术报告审批制度。【Q丄有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2有明确需要报告审批的手术口录。3对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4相关人员知晓上述制度与流程。L有制度2有目录，医务科负贵3有培训4均知晓【攻符合“CT,并职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。医务科【N符合“氏，并审批资料完整，无违规案例。医务科4642有急

8、诊手术管理措施保障急诊手术及时与[C]L有急诊手术管理的相关制度与流程。2对相关人员进行教育与培训。L冇制度