规范临床输血病历的意义

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1、规范临床输血病历的意义倪翠兰（彭州市人民医院输血科611930）【摘要】目的：通过对临床输血病历抽查，分析临床输血病历存在的缺陷，提出规范输血病历记录及改进措施，降低由于输血病历书写不规范导致的医疗纠纷风险。方法：抽取我院2012年5—12月份临床输血病历进行调查。内容包括：输血中请填写、病历首页记录、有输血反应记录无回报单、输血治疗同意书无感染检测结果、输血前评估、输血病程记录、输血后疗效评价、输血过程护理观察记录等八个方面。结果：对我院2012年5—12月份共计240份病历分析发现：输血病历存在不同程度缺陷，护理记录尚可。结论：相关部

2、门应加强临床输血病历的规范化管理，以降低医疗纠纷风险。【关键词】临床输血病历抽查缺陷规范改进措施医疗纠纷风险【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）10-0352-02输血病历是临床治疗疾病，抢救患者实施输血的原始记录，是输血过程的法律依据。新《医疗机构临床用血管理办法》（以下简称《办法》）⑴和《临床输血技术规范》（以下简称《规范》）［2］明确指出，完备和规范的临床输血记录是医院应对来自输血导致的医疗纠纷的一枚“金盾”。为规范我院临床输血病历书写，提高我院临床输血病历质量，降低医疗纠纷风险，现

3、对我院240份临床输血病历调查分析如下：1资料与方法1.1资料来源：我院2012年5J2月临床各科输血病历240份。1.2方法：抽取临床各科输血病历240份。根据卫生部颁发的《病历书写基木规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《卫牛部综合医院评审标准》⑶对输血病历规范化填写进行调查与分析，调查的主要内容包括：输血申请填写、病历首页记录、有输血反应记录无回报单、输血治疗同意书无感染检测结果、输血前评估、输血过程治疗记录、输血后疗效评价、输血过程护理记录等八个方面。1.3判断不合格标准：1.3.1输血申请单、输血治疗同意

4、书：凡未按我院输血申请单、输血治疗同意书设置要求内容填写完整的，均为不合格。1.3.2病历首页：凡未填写血型、输血成分、量的视为不合格。1.3.3病程记录：凡出科输血病历，病程记录无输血前评估、输血记录、输血后评价及输血记录有输血反应无输血病历反应冋报的视为不合格。1.3.4护理观察记录：凡输血过程无护理观察记录的视为不合格。2结果（见附表）3讨论病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录，是医疗行为的唯一载体，有重要的法律意义［3］。但在医疗活动中，由于病历书写质量缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜［4］。输血病历记录不及时、不准确、不真实及医

5、护记录不一致等将埋下医疗纠纷隐患。《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条明确规定，医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定材料应包括病历资料原件。这就要求临床工作人员在日常工作时应注重保全原始医疗文书，并保证这些资料的真实性、准确性、完整性及规范性。建议改进措施如下：3.1规范输血行为输血既是临床治疗的重要组成部分，又是抢救失血、贫血急危重症病人的主要手段。如何预防因输血而导致的医疗纠纷，最基础的工作应是规范输血行为。具体而言，临床医师和输血医技人员应把握以下四方面：首先，输血前医生应如实告知患者输血目的，在输血治疗同意书上注明，并取得病人或家

6、属签字认可［5］。输血治疗同意书应项目填写完整，内容填写准确；签字日期应晚于检验报告冋报日期（结果未冋报要注明）；临时医嘱应有检验项目。其次，应按要求进行常规检测HBsAg、抗HCV、抗HIV、抗TP、肝功等。这对减少由输血引发的医疗纠纷具有重要意义［6］。第三，配血及发血过程要求记录完整，有献血者和患者血型、血型的复核者、配血者、交叉配血记录和签字、供血者的储血号码等的记录，同时取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、床号、血型、血液有效期及配血结果等。只有确保上述内容准确无误后，双方才可签字并发出血液。第四，应做好患者输血的

7、病程记录：输血前评估、输血过程记录、输血后评价及护理记录和产生输血不良反应的冋报记录。同时应建立有效的输血不良反应冋报制度。3.2加强医务人员的继续教育培训本次调查显示，我院出科输血病历，无输血后评价占25.8%、输血治疗同意书未填写感染检测结果占10.4%、申请单填写不规范占6.25%o因此，我院医务科、输血管理委员会针对调查结果，采取了相应措施：（1）对医护人员进行《规范》、《办法》和《标准》、相关制度、病历规范记录知识的培训，端正其临床输血记录的态度和行为。（2）医院医务科、临床输血管理委员会建立临床用血督查小组，每月对临床各科输血

8、病历进行抽查，对存在的问题在《医务简报》上通报，并通知当事人修订病程记录。（3）我院建立有临床用血等级审批及临床用血管理制度、输血输血适应症手册，每季度对临床医师用血情况进行公示，对科室临床用