【5A版】脑梗死患者的护理查房.pptx

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1、脑梗死患者的护理查房张喜凤内分泌肾内科2017年12月查房原因及目的原因：通过查房让护士了解相关知识，并更好的应用到临床工作中，保证护理安全的同时提高护理质量。目的：1、了解脑梗死的定义。2、脑梗死的护理措施。3、脑梗死的康复训练。床旁查房主要内容1、脑梗死的定义2、病史汇报3、医疗诊断4、护理诊断5、护理措施6、健康教育脑梗死的定义脑梗死：是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起脑部病变。脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区

2、的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。脑梗死发病24～48h后，脑CT扫描可见相应部位的低密度脑梗死的定义灶，边界欠清晰，可有一定的占位效应。脑MRI检查能较早期发现脑梗死，表现为加权图像上T1在病灶区呈低信号，T2呈高信号，MRI能发现较小的梗死病灶。病史汇报姓名：李书智性别：女年龄：69岁婚姻：已婚住院号：2017055414职业：农民入院时间：2017、11、25病史汇报主诉：患者因“反复头晕9+年，再发加重伴肢体无力1月”于2017年11月25

3、日09时52分入院。入院查体：T36.4P81次/分R19次/分BP154/84mmHg，平车推入病房，髂前上棘2.8X3cm皮肤破溃、伤口基地部有腐肉覆盖、有脓性分泌物流出、无腐臭味，左臀部1.2X1.5cm、右臀部1X2cm、骶尾部1.5X2cm，皮肤破溃、伤口基地部有腐肉覆盖、见淡黄色液体流出，伤口处皮肤微红，周围皮肤沉着，局部轻微疼痛，右侧外踝病史汇报1X2x2cm，伤口呈深褐色，有渗液，无腐臭味，伤口周围皮肤色素沉着，诉局部轻微疼痛。左侧肢体肌力4级，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，双下肢轻度水肿。入院测随机

4、血糖7.4mmol/L。既往史：否认既往“肝炎、结核”等急慢性传染病，否认冠心病病史，否认外伤及手术史、输血史。否认失误过敏史、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，不饮酒、不吸烟、否认疫区接触史，无毒物、放射性物质接触史。医疗诊断入院诊断：1、脑梗死2、2型糖尿病3、原发性高血压3级，很高危险组4、肺部感染5、压疮形成主要诊疗计划1、内科常规一级护理，病危，卧床休息，低盐低脂低糖饮食，Q8h测血压，监测七点血糖，院外带入导尿管，会阴护理，及右侧锁骨下中心静脉导管，褥疮护理，持续心电监测、记2

5、4小时尿量。2、血栓通改善循环，乙酰谷酰胺营养脑细胞、控制血压、血糖等对症处理。入院护理评分压力性损伤（braden）评分：8分跌倒/坠床评分：65分导管滑脱评分：10分生活自理能力评分：20分疼痛评分：2分主要护理问题P1、躯体移动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关护理目标：病人情绪稳定，能配合进行语言和肢体功能的康复训练，语言表达能力和躯体活动能力逐步增强。护理措施:(1)生活的护理洗漱、进食、如厕、穿脱衣服（2）康复护理早期肢体被动和主动运动（3）安全护理拉好床栏、扶手，防跌倒，有人陪（4）心里护理关心尊重病人，指导

6、正确面对疾病，增强病人自我照顾的能力与信心。效果评价：患者偏瘫肢体功能好转，能进行移动或行走。主要护理问题P2语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关护理目标：能配合进行语言的康复训练，语言表达能力逐步增强护理措施：（1）给病人足够的信心鼓励其说话，对病人取得成功给予表扬。（2）鼓励并指导病人用非语言方式以表达自己的需要及情感，多体贴关心病人。（3）进行语言康复训练，由简单开始，逐步到难，鼓励病人与家属及朋友交谈，树立战胜疾病的信心。效果评价：患者能进行语言沟通。主要护理问题P3日常生活不能自理与一侧肢体偏瘫有关护理目标：病

7、人卧床期间感到舒适，满足生活需要护理措施：（1）协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。（2）物品放在易拿处，放在病人的健侧。（3）进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢登被动运动。效果评价：患者日常需要得到满足。主要护理问题P4有再次发生褥疮的可能与一侧肢体偏瘫、长期卧床有关护理目标：患者无新发压疮形成护理措施：预防压疮最有效方法是定时翻身、按摩受压部位，一般每2~3小时翻身1次。使用气垫床时，骨突受压处垫软枕，以减轻局部受压。保持床单位干燥、整洁、无污物。大小便后积极更换尿

8、布及擦洗。效果评价：患者无新发压疮的发生。主要护理问题P5疼痛与压疮局部组织腐烂有关护理目标：患者疼痛减轻或无疼痛护理措施：1、给予心理护理，及局部压疮的护理。2、必要时给予药物止痛。效果评价：患者疼痛减轻或无疼痛主要护理问题P6褥疮护理与褥疮形成有关护理目标：褥疮较前好转或痊愈，无感染发生。护理措施：1、定时翻身，压疮部位避免受