试论木郁达之在临床的运用

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1、試論「木郁達之」在臨床的運用 陳抗建 （香港．中國醫藥學會學術部） 「木郁達之」出自《素問．六元正紀大論》，是中醫臨床運用範圍較廣的治則之一。本文擬簡要論述這一治則的理論淵源及其實踐意義。 1「木郁」的含義 「木郁」在《內經》中具有運氣的含義。《素問．六元正紀大論》認為：風氣通於肝，風氣驟變，內淫肝臟，肝經受病，傳之於胃，而使肝胃不和。以致既有肝臟本經受病，而出現耳鳴眩轉，目不識人，善暴僵仆者；也有胃脘當心而痛，上支兩脅，咽膈不利，飲食難下等肝胃不和的見証。 元代朱丹溪引伸《內經》之義，創六郁新論，言六郁以氣郁為主，進而可產生濕、熱、

2、痰、血、食諸郁。 明代孫一奎倡五臟「本氣自郁」，首次提出「肝郁」之名及其臨床表現，他說：「肝郁者，兩脅微膨，噯氣，連連有聲。」（《赤水玄珠》）並主張「治宜青皮、川芎、吳萸」等疏肝理氣解郁藥物。 清代葉天士在《臨証指南》中所輯「郁」証醫案凡38例，認為「七情之郁居多」，並大都是「悒郁動肝」、「氣郁不舒，木不條達」所致。 自此以後，木郁、氣郁、肝郁就幾乎融為一體了。肝以氣為用，郁則滯而不通，故臨床上常稱「肝氣郁滯」。推其病因，往往與精神情志因素密切相關。臨床常可見到郁郁寡歡，悶悶不樂，意志消沉，嘿嘿少語，胸脅苦滿，納呆食少，善太息，脈弦等抑郁

3、不伸的表現。 氣機郁滯，日久不得發洩，可進一步血瘀、火化、痰生、濕阻、食停，故氣郁為六郁之始。有醫家說：「氣郁則生濕，濕郁則為熱、熱郁則生痰，痰郁則血不行，血郁則食不化。」 由此可見，「木郁」，其含義大略可概括為：(1)病因以情志因素為主；(2)病機以氣滯及進一步橫逆莫制、影響升降、氣機逆亂為主；(3)病位以肝臟為主；(4)臨床表現以精神神志方面症狀為主。 2「木郁達之」的臨床運用 「木郁達之」如何運用，諸家各說不一。王冰認為通過吐的手段而使肝氣達到條達。王安道釋「達」為暢通之意，包括升發舒通及輕揚舉散之類治法。張景岳認為「達，暢通也」

4、，並提出疾病「在表者當疏其經，在裏者當疏其臟，但使氣得通行皆謂之達」的看法，強調了「疏」與「氣」的關係，頗有獨到見解。 「木郁達之」是針對「木郁」而提出來的，筆者認為：主要包括情志與肝氣的調理兩個重要環節，其在臨床上的具體運用如下： 2.1精神治療 《靈樞．師傳篇》曾強調對於病人要「告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦」。對於「木郁」之証，精神治療往往居其主導地位，倘能運用恰當，其療效庶可得心應手。華佗曾以激罵使患者大怒而吐血的方法，治癒一憂思郁結，久成重病的患者。朱丹溪亦治一女子因許婚後，其夫外出經商三年不歸，思慮氣結，困

5、臥如癡，激之使其大怒而哭，輔與藥一帖，病即告癒。均為運用《內經》精神治法之典範。 2.2疏氣令調 肝以氣為用，喜條達而惡抑郁，肝郁氣必滯，使氣機不得暢達而致病。驗之臨床，患者初起出現抑郁不歡，精神不振，胸悶脅痛，不思飲食等見証，皆為情志所傷，氣分郁結所致，所出現的變証也與氣機不暢、恣肆橫逆有關，運用宣通氣機的方法，往往獲效。因此，疏達肝臟氣機，使氣和而順，五臟得安，具有十分重要的意義。 2.2.1常用藥物分析： 古今醫家經過長期的臨床實踐，發現了許多疏氣解郁的有效藥物。從朱丹溪、張景岳、孫一奎、王旭高、張山雷、秦伯未等氏所提出的疏氣解郁藥

6、物來看，大致有香附、蒼朮、川芎、沉香、烏藥、藿香、丁香、青皮、枳殼、茴香、厚樸、檳榔、砂仁、皂角、吳萸、郁金、蘇梗、橘葉、天仙藤、青木香、廣木香、玄胡、蔻仁、竹茹、絲瓜絡、陳皮、香櫞、白蒺藜、金鈴子、玫瑰花、柴胡、三稜、木賊草、橘核、荔枝核等35味之多。其中具有辛味者24味，佔68.6%；入肝經者19味，佔54.3%；入脾經者21味，佔60%。辛味的藥物大都能散、能行，其性走而不守。肝臟氣機郁滯，服以辛味藥物，就能遂其條達之性，伸其郁結，導其氣滯，俾其正常條達功能得以恢復。脾居中央，「土得木而達」，肝郁則脾之氣機常先郁。此時既疏肝又暢脾，

7、雙管齊下，不僅能防微杜漸，且對肝臟氣機的條達大有裨益。疏氣解郁藥物大都具有雙相作用，肝脾兩入，其理乃在於此。 2.2.2方劑的配伍： 遵循《肉經》「肝欲散，急食辛以散之」、「肝苦急，急食甘以緩之」的原則，選藥時除了注意到肝氣郁滯的病機特點外，還要重視肝臟體陰用陽的生理特性，不僅選用理氣藥，往往還要佐以養血活血藥，方能使體柔用疏，遂其條達之性。古方逍遙散、越鞠丸、柴胡疏肝散等方劑，選藥精當，組方縝密，臨証大可借鑒。尤其是柴胡疏肝散，秦伯未曾稱之為「疏肝的正法」。在上述配伍原則的基礎上，若見肝郁而導致血瘀，可選配桃仁、紅花、丹參、川芎、香附等

8、行血之品以活血化瘀；熱化可選配黃芩、山梔、青黛、丹皮苦涼清洩；痰滯可配半夏、茯苓、陳皮、瓜蔞、星、貝母以化痰散結；濕阻可配蒼朮、厚樸、蔻仁、藿香、佩蘭以芳香化濕；食滯可配山楂、神曲、萊菔子、