肝外胆管结石微创治疗进展

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1、肝外胆管结石微创治疗进展赵武(广东省韶关市红十字会医院普外科广东韶关512031)【摘要】微创外科是21世纪外科的发展方向，具有创伤小、恢复快、安全、病人易接受的优点，现已广泛应用于临床。随着腹腔镜、胆•道镜及十二指肠镜技术的成熟，微创治疗肝外胆管结石的理念逐渐为胆道外科医牛和患者接受。木文就肝外胆管结石的微创治疗现状及进展作一综述。【关键词】肝外胆管结石微创综述【文献标识码】A【中图分类号1R657.4+2【文章编号12095-1752(2012)05-0120-02肝外胆管结石是普通外科常见病，传统外科方法是行开腹胆囊切除、胆道探查、取石术。该治

2、疗方法效果确切，术后留置T管可以减少术后胆•漏的发生，并为术后胆道残余结石治疗预留了取石通道。但其缺点是创伤大，病人恢复慢,高危病人难以耐受，住院时间长，还存在T管相关的并发症。随着医疗设备和肝胆外科技术的提高，现代外科要求以最小的手术创伤，达到传统手术同样或更好的治疗效果。微创外科是现代临床医学发展的趋势，是近年外科发展中的新概念,是传统外科的一场深刻的技术革命。当前腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊良性疾病金标准。木文通过参阅近几年国内外的相关文献，对肝外胆•管结石的治疗进展进行综述，着重探讨微创治疗方法。1十二指肠乳头括约肌切开(EST)1974年德

3、国医师ClaSSen和日木医师Kawai最先报导了十二指肠乳头肌切开术(EsT术)［1］。经过约30多年的应用与发展，EST在肝胆胰疾病的治疗中应用日趋广泛，EST的成功率己达到90%以上［2］o具有痛苦小、重复性好，死亡率低，恢复快，不用全身麻醉的优点，不受多次手术后胆•管周围粘连和病人年老体弱等限制。通过EST治疗，可以使80%的胆总管结石顺利排出，变手术治疗为非手术治疗。可以直接为胆总管下段狭窄或壶腹部肿瘤引起的梗阻性黄疽作切开引流，并恢复胆肠循环［3］。EST也为内镜下胆管引流，放置内置支架，实施经口胆道镜检查或治疗创造了条件。不仅使严重的梗

4、阻性黄疽得到缓解或治愈，而且使难以排出的胆管巨大结石，肝内胆管结石，早期胆管癌的诊断和治疗成为可能。因此EST已成为胆胰疾病中治疗方法不可缺少的重要手段之一。但其并发症发生率为10%左右［4］,且由于受取石网篮张开大小的影响，对胆总管巨大结石，多发结石，患者往往无法取尽结石。EST治疗胆总管结石常见的失败原因有乳头旁憩室、壶腹部结石嵌顿、乳头狭窄等。其中乳头旁憩室等解剖变异所引起的乳头插管困难是EST取石失败的最常见原因。加之合并乳头旁憩室吋行EST穿孔的机会增加，因而有人认为应将乳头旁憩室列为EST的禁忌症。然而陈训如等⑸对120例十二指肠乳头旁憩

5、室伴胆膜疾病的病例行EsT,成功率达98.8%,认为乳头旁憩室并非是EST的禁忌症，关键在于EST的经验和熟练程度。只要合理掌握EST的切开位置和长度，在有经验的医生操作下，一般均能顺利取岀胆管内结石。我们的临床经验是:①当结石直径蕊O.SCm可行乳头扩张气囊取石;②对于结石直径在燕l.scm,宜行乳头肌切开取石;③对于结石直径在>l.scm,宜行机械碎石取石;④如结石较大、嵌顿结石则采用子母胆道镜液电或激光碎石，然后再应用网篮取石、气囊排石。2内镜下乳头肌球囊扩张术(EPBD)EST及内镜取石毕竟是一种创伤性方法，会引起相应的并发症。许多内镜

6、专家认为，EST取石的并发症是无法绝对避免的。有些并发症的发生是操作者无法控制的。内镜下乳头肌气囊扩张术是今年来发展起来的一种新的内镜技术,是在行深部插管后用柱状气囊行乳头部分扩张术，扩张后再用取石篮或球形气囊将结石或婀虫取岀［6］。此种方法最大的优点是保留了十二指肠乳头括约肌，不会出现出血和穿孔的并发症。内镜下乳头肌球囊扩张术特别适合于年轻人，结石较小和有明显出血倾向者。但扩张后取石的操作难度较大。结石相对较大者应用机械碎石器先行碎石后再行取石，否则易出现术中网篮嵌顿。内镜下乳头肌球囊扩张术及取石术后一般不会出现穿孔和出血。但近期术后胆道感染和急性

7、胰腺炎的发生率可能较EST为高。主要原因为气囊扩张对乳头括约肌及胰管开口部的机械损伤，造成胆汁和胰液引流不畅所致⑺了。有研究表明⑻单纯型EPBD术成功率为83.8%。EPBD联合EST后成功率为97%。3内镜下鼻胆管引流术(ENBD)1975年川井和永井首先经十二指肠镜行鼻胆管引流获得成功。其方法是在ERCP的基础上，将鼻胆引流管置入胆总管，外端由鼻孔引出，进行胆管减压、灌洗、注药及造影，胆汁的细菌培养等。ENBD把诊断和治疗有机的融合为一体，其独特的临床价值为⑴ENBD可降低术后胆道压力防治胆漏;可以保证胆道的引流通畅，避免EST后十二指肠乳头括约

8、肌水肿使胆道引流不畅;⑵术前行ENBD,既明确诊断，又建立了有效引流。非常困难的胆道结石病人，胆总管解剖关系