电子病历概述精品医学ppt课件

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1、第一节电子病历概述第二节电子病历的关键技术第三节电子病历的实现与应用电子病历概述电子病历的定义电子病历与HIS的关系电子病历与传统病历的比较第一节电子病历（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。它是指医务人员利用计算机信息技术,以电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的发病情况``病情变化和诊疗过程,取代了传统手写的纸张病历，是临床诊断治疗,科研教学的基础资料,。HIMSS将电子病历的功能特征概括为

2、八个方面（1）当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问病人健康记录的能力（2）采集和管理就诊和长期的健康记录信息（3)辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用（4）辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗（5）采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据（6）采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息（7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动（8）支持临床试验和循证研究基于计算机的病人记录（CPR）计算机化的医学记录（CMR）电子医学记录（EMR）数

3、字式医学记录（DMR）与电子病历相近的有关术语电子病历与HIS的关系如今国内的HIS仍是以面向医疗和经济管理信息为主，而这些管理信息是由病人在医院内的诊疗活动产生的医院信息管理基本信息派生信息病人信息管理信息病历HISHIS系统即医院信息系统(全称为HospitalInformationSystem)。HIS是覆盖医院所有业务和业务全过程的信息管理系统。HIS系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学；减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人；改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益；为医院创造

4、经济效益。。电子病历系统不是一个HIS独立于的新系统,因为病人的信息来源于HIS中的各个业务子系统中，也就是说电子病历渗透于HIS中然而与传统HIS相比，仍有许多不同之处从电子病历角度从内容角度HIS病人信息完整的，集成的有不同的侧重和要求传统HIS病人信息是局部的，离散的，相互信息有重复，遗漏，没有一个统一的原则来依据是非常‘规范‘的主诉查检像印查检断诊案方方处嘱医续后基本信息病史家族史过敏史症状问诊体征检查疾病症候放射影像超声波生化检验内窥镜西医疾病中医症候治疗方案手术方案保健方案中医方案西药中药注射计量小手术时序化护理监护治疗饮食返回医生手术麻醉病

5、历的形成过程门诊管理住院管理病人执行护士执行电子病历与传统病历的比较传统病例电子病历无主动性，无法自动关联无法保证数据完整无法得到必要地释义不能及时获取，不能共享有主动性，可以自动关联可以保证数据完整可以得到必要地释义可以及时获取，可以共享主动性是指传统病例是被动的，只能被阅读，可以补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联系，病例的内容与患者实际状况脱节，病历内容与相关知识没有连接，病历只能完成顺序不变作用。电子病历与传统病历的比较传统病例电子病历无主动性，无法自动关联无法保证数据完整无法得到必要地释义不能及时获取，不能共享有主动性，可以自动关联可以

6、保证数据完整可以得到必要地释义可以及时获取，可以共享1、书写和内容书写不够标准和规范，手写病历容易字迹潦草，不易辨认内容不完整书写强度高，工作效率低应该解决问题：使内容完整，规范书写。减轻书写强度，提高工作效率2、信息存贮和检索信息存贮容量有限传统病历无法保证数据完整传统纸质病历记录的时候需要在多个位置、需要大量的存储空间。很难进行数据的分析以及数据的查询解决问题：提高病历、病案管理水平，检索方便，存贮简易。传统病历电子病历弥补了纸质病历所不能满足的哪些需求？1、减轻书写强度，提高工作效率电子病历使书写错误的发生率降到了零。对于医生来说，每天要接治多名

7、患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。（手工书写一份完整的病历一般需要1～2个小时，而通过电子病历提供的模板书写病历只需短短的十几分钟）。从而将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗；另外，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。2、 提高医疗纠纷举证能力病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、不仅

8、维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。3、 辅助