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1、肺血栓栓塞症安徽医科大学第一附属医院呼吸科孙耕耘概念肺栓塞Pulmonaryembolism,PE是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括PTE,脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气栓塞等.肺血栓栓塞症Pulmonarythromboembolism,PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征.是肺栓塞的一种类型.肺梗死pulmonaryinfarction,PI肺动脉发生栓塞后,其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死.深静脉血栓形成deepvenousthromb
2、osis,DVTPTE与DVT为一种疾病过程不同部位,不同阶段的表现.PTE与DVT合称静脉血栓栓塞症(venousthromboembolismVTE).危险因素PTE与DVT具有共同的危险因素静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态是导致静脉内血栓形成的3个主要因素原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……继发性：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征……应加强及时识别和预防DVT-PTE的意识病理与病理生理病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：
3、有增多右心腔DVT与PTEPTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT病理与病理生理栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧——缘何多发？——关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观病理与病理生理对循环功能的影响1.对肺循环血流动力学的影响◆机械阻塞因素◆神经体液因素——关于肺动脉高压的形成病理与病理生理2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺
4、泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张/出血性肺不张肺梗死——缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢——影响临床过程与结果临床表现症状:表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）咯血.肺梗死三联征-呼吸困难,胸痛,咯血烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咳嗽（20%－37％）晕厥（11%－20%）心悸（10%—18％）体征1.呼吸系统呼吸急促（
5、70％）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%—30%）2.循环系统颈静脉充盈或异常搏动（12%）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音3.其他发热（43％）PTE的临床表现分型“不能解释”的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型患肢肿胀,周径增粗,疼痛或腓肠肌压痛,浅静脉扩张、皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重双下肢周径的测量髌骨上缘以上15cm,髌骨下缘以下10cm双侧相差>1cm有临床意义约半数下肢DVT无自觉症状和体征DVT的症状与体
6、征临床征象与诊断动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）确诊方法疑诊PTE心电图窦性心动过速,V1~V4T波倒置和ST段异常,SⅠQⅢTⅢ征,完全或不完全性右束支传导阻滞,肺型P波等右心肥大的表现ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4疑诊PTEX-ray肺动脉栓塞征：区域性肺纹理变细,稀疏或消失,肺野透亮度增加肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右
7、心室扩大肺组织继发改变：肺野局部片状阴影,尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全,胸腔积液.疑诊PTE动脉血气分析低氧血症,低碳酸血症超声心动图右心室壁局部运动幅度降低,右心室及右心房扩大,室间隔左移和运动异常,近端肺动脉扩张,下腔静脉扩张,右心房或右心室发现血栓,长期肺动脉高压致右心室肥厚.血浆D–二聚体(D-dimer)急性PTE时升高,<500μg/L可排除急性PTE.放射性核素肺通气/灌注扫描PTE的重要诊断方法.呈肺段分布的肺灌注缺损,与通气显象不匹配确诊PTECT肺动脉造影确诊手段之一直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流
8、之间(轨道征),或完全充
