急诊胸痛诊断思路、流程及常见胸痛危急重症诊治进展

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1、急诊胸痛诊断思路、流程及常见胸痛危急重症诊治进展急诊胸痛诊断思路流程及常见胸痛危急重症诊治进展中山人学附属第一医院普内科陈志斌psyczbyahoo胸痛诊断流程-ESC2002指南胸痛诊断-病史及症状学提示1患病年龄青壮年-结核性胸膜炎自发性气胸心肌炎风心病40岁以上的患者-心绞痛心肌梗死与肺癌症状特征局部性疼痛胸壁疼痛-肋骨骨折肋软骨炎局部红肿热表现-炎症性疾病水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔病变胸痛诊断-病史及症状学提示2症状特征心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩左臂内侧放散-心绞痛经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心

2、梗胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部腰部及两侧腹股沟或下肢-主动脉夹层一侧胸痛-自发性气胸肺梗塞疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎胸痛诊断-既往史冠心病或有高龄长期高血压高脂血症糖尿病史吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死长期高血压而口控制不佳伴或不伴动脉粥样硬化心导管手术操作史-急性主动脉综合征本人或家族成员中有马凡综合征病史梅毒病史患者-主动脉瘤近期骨科手术或骨科外伤史长期卧床史-肺动脉栓塞心梗病情稳定后患者尿毒症患者排除心梗后-心包炎胸痛诊断-体征1新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病主动脉狭窄心脏瓣膜疾病双上肢血压差值超过3

3、0mmHg-主动脉夹层心包摩擦音-心包炎脉压差减少奇脉颈静脉充盈怒张-缩窄性心包炎胸痛诊断-体征2肺部啰音-肺部感染胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失叩诊呈鼓音-自发性气胸上腹部压痛Murphy征阳性-消化系统疾病胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎沿神经走行方向分布的皮疹-带状疱疹胸痛诊断-辅助检查心电图检查心肌酶学检查负荷心电图负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核素扫描急诊PCI超高速CTMRI血管造影血气分析D-二聚体检测完善的胸痛鉴别诊断-由表至里浅表带状疱疹皮肤炎症肋间神经炎肌肉劳损肋软骨炎肋骨或脊柱外伤炎症肿瘤中部胸膜炎胸膜肿瘤气胸肺

4、部炎症肿瘤肺栓塞深部心包炎心肌炎心绞痛心肌梗死主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉高压纵膈炎症肿瘤反流性食道炎食道裂孔疝食道癌特殊神经官能症膈下脓肿肝脓肿脾栓塞完善的胸痛鉴别诊断-高危至低危高危-需要紧急处理急性冠脉综合征急性主动脉综合征肺动脉栓塞合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄张力性气胸中危-有发生呼吸循环衰竭气道梗阻的潜在风险心脏肺纵膈及其附属器官的炎症肿瘤物理性疾病低危-一般不危及生命浅表结构炎症外伤如带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎等急诊常见胸痛危急重症急性冠脉综合征急性主动脉瓣综合征肺动脉栓塞合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄张力性气胸

5、急性冠脉综合征ACS急诊胸痛诊治分论急性冠脉综合征诊治进展2007年ESC等4个学会-《心肌梗死的全球统一定义》ACC/AHA2007和2009年-《更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南》ESC2008年-《ST段抬高型心肌梗死处理指南》2010年中华

6、矢学会-《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》急性冠脉综合征ACS不稳定型心绞痛UnstableAnginaPectorisUA非ST段抬高型心肌梗死Non-ST-ElevatedMyocardialInfarctionNSTEMl急性ST段抬高型心肌梗死ST-ElevatedMyocardialTnfarction

7、STEMT涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严垂缺血缺氧甚至坏死ACS病因学年龄因素男性＞45岁女性＞55岁饮食因素长期高盐高脂高糖饮食代谢综合征同时存在腹型肥胖高血压高血糖高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素血浆脂蛋白异常及脂质代谢紊乱是最肯定及最基本的动脉粥样硬化危险因素LDL-C长期吸烟肥胖及不运动遗传因素高半胱氨酸血症感染炎症因素ACS病理生理-斑块形成及不稳定化急性心肌梗死病理改变常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位冠状动脉前降支-左室前壁心尖部下侧壁前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死左冠状动脉回旋支-左室高侧壁膈而左冠状动脉占优势吋和左心房梗死可能累及

8、房室结右冠状动脉-心室膈面下壁后间膈和右心室梗死并可累及窦房结和房室结左冠状动脉主干-左心室广泛梗死ACS临床表现-恶化性胸痛诱因-过度体力活动情绪激动饱食症状胸痛发作较其既往发作要频繁而且剧烈对硝酸廿油反应变差疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似心梗患者疼痛剧烈部分患者可有濒死感伴大汗淋漓恶心呕吐焦虑紧张硝酸甘油治疗无效或者效果差糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死少见症状-突然意识模糊意识丧失极度虚弱感心律失常不明原因的血压下降ACS体征-缺血相关表现一过性心脏杂咅-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心尖搏动往往减低或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤心室功能