腱鞘炎局部注射引发指端坏死原因和防治措施

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1、腱鞘炎局部注射引发指端坏死原因和防治措施【摘要】文章报告了局部注射治疗腱鞘炎所致指端坏死的原因及防治措施。介绍了皮质类固醇类药物的选择、腕部血管的解剖、并发症的主要因素及防治方法。【关键词】腱鞘炎；屈指肌腱腱鞘炎；楼骨茎突狭窄性腱鞘炎；皮质类固醇；注射；血管；指端坏死；防治常见的腱鞘炎主要是屈指肌腱腱鞘炎和橈骨茎突狭窄性腱鞘炎。一般根据腱鞘炎的分度选择治疗方法［1］:1度（有局限性疼痛，并有压痛，但不出现弹响，主动伸屈活动正常）或小于半年内的2度（屈伸时产生弹响，但活动后消失或减轻，可完成主动伸屈活动），多选择药物注射治疗。

2、因操作部位表浅，定点容易，又不在椎管等危险区域，所以并发症的严重性不会引起操作者的足够认识。注射操作时动作幅度大，反复穿刺损伤神经血管，未掌握正确的注射角度，随意改变注射深度，注射时未进行回吸试验以确定是否误入血管，注射速度过快；选择的药物随意性大，错误地选择颗粒大或刺激性强的药物；对局部解剖不熟悉，药物误入“鼻烟壶”内的橈动脉或指掌侧固有动脉，引起动脉痉挛或堵塞。手部缺血［2］或手指指端坏死［3］等并发症时有发生，给患者带来不可恢复的伤害。现就如何避免发生手部缺血或手指坏死，介绍如下。1皮质类固醇类药物的选择贺柏林等［4］

3、认为治疗腱鞘炎的皮质类固醇类药物应首选地塞米松，次选利美达松及得宝松，醋酸氢化可的松长期使用会出现晶体沉淀，刺激性大，应少用；中华医学会麻醉学分会［5］也认为地塞米松毒性最小，甲基泼尼松龙和曲安奈德次乙。曲安奈德、泼尼松龙等药物颗粒大，易形成残渣聚集，地塞米松微粒明显小于红细胞，聚集倾向最小，可以显著地降低血栓的发生率，防止误入动脉后出现血栓［6］；与氢化可的松相比，甲基泼尼松龙、曲安奈德、地塞米松和倍他米松的盐皮质作用较弱，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴抑制作用轻微（地塞米松除外），不良反应均较轻［7］。孟庆云［8

4、］论述糖皮质激素中以长效的得宝松和利美达松为首选，且要单品种用药，不要联合用药。所以首选地塞米松、得宝松或利美达松，次选甲基泼尼松龙、曲安奈德，禁用氢化可的松。2了解手腕部血管解剖橈动脉先经肱橈肌与旋前圆肌之间，继而在肱橈肌腱与橈侧腕屈肌腱之间下行，绕梯骨茎突至手背，进入手背“鼻烟窝”，穿过第1掌骨间隙到手掌，与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓。其主要分支：①掌浅支，由楼动脉掌浅支与尺动脉吻合而成。从掌浅弓发出3支指掌侧总动脉和1支小指尺掌侧动脉，分别分布到第2〜5指相对缘及小指掌面尺侧缘。②掌深弓，由橈动脉末端和尺动脉的掌深支吻

5、合而成。由弓发出3支掌心动脉，行至掌指关节附近，分别注入相应的指掌侧总动脉［9］。经统计，损伤橈动脉发生痉挛的比率为2.40%,痉挛引发闭塞的比率为0.30%［10］；平橈骨茎突处橈动脉内径为(1.521+0.535)mmEll］,药物不可能堵塞平橈骨茎突处血管。彭响成等［12］报道，对于腕部尺动脉或橈动脉断裂、无条件吻合者，可予结扎。若腕部尺动脉和橈动脉两者均断裂，应力争吻合两支血管，至少要吻合一支，最佳是橈动脉；并保证其通畅、无痉挛及栓塞，可见橈、尺动脉间有掌深弓、掌浅弓等互相吻合。单纯的橈动脉断裂不会引起指端的循环障碍

6、，所以治疗橈骨茎突狭窄性腱鞘炎引发的缺血或坏死最大的因素是血管痉挛。而治疗屈指肌腱腱鞘炎引发的并发症则多因血管痉挛或/和血管被药物堵塞引起。3血管痉挛或堵塞是并发症发生的主要因素3.1血管痉挛李小龙等［13］报道，右侧橈动脉的直径范围为1.08〜3.76mm,平均值为(2.22±0.51)mm,橈动脉内径较小的患者发生有临床症状的橈动脉痉挛概率更高，因此，这一类患者术前常规使用血管扩张剂预防痉挛的发生尤为重要。治疗腱鞘炎引发指端坏死，原因可能是穿刺操作损伤了位于鼻烟窝处的楼动脉壁的交感神经，引起血管的顽固性痉挛，管腔狭窄，导

7、致手部供血不足，药物误注入血管，引起微循环广泛血栓形成，引发血管危象［14］；或操作者对体表局部解剖标志不熟悉，注射液误入橈动脉掌浅支，再进入掌浅弓，从而使第2〜5手指血管痉挛或栓塞,导致手指坏死可能［15］o橈动脉管壁富含肾上腺素能受体，橈动脉痉挛的发生率达30%,紧张、疼痛、机械刺激均可引起橈动脉痉挛［16］o韵向东等［15］认为是药物引起交感神经兴奋，导致的血管收缩，引起手指缺血坏死。3.2血管堵塞闫振娴等［17］报道，橈动脉机械损伤后发生急性期反应，表现为局部内膜水肿、增厚，进而导致直径缩小。可能为橈动脉穿刺等机械刺

8、激损伤橈动脉，导致橈动脉内皮功能障碍，使内皮分泌的局部血管舒张因子，如一氧化氮（NO）、前列环素2（PGI2）等释放减少，局部缩血管因子，如内皮素（ET）和血管紧张素释放相对增多，而引起橈动脉收缩、直径缩小，进而橈动脉发生慢性损伤，从而导致橈动脉慢性狭窄，乃至闭塞。DerbyR等［18］认