多重耐药鲍曼不动杆菌的防治策略

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1、多重耐药鲍曼不动杆菌的挑战和治疗策略近年来随着广谱抗生素的广泛使用，多重耐药鲍曼不动杆菌（Multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii，MDRAB）日渐增加。它不仅对目前常用的抗菌药物产生耐药，而且还在院内流行造成广泛的交叉感染，是临床医师普遍惧怕的细菌［1］，给临床抗感染治疗带来挑战，是美国IDSA呼吁重点防治的六大菌之一。本文就如何防治MDRAB的感染作如下综述：1病原学概述不动杆菌属(Acinetobacter)为一群不发酵糖类、无动力、氧化酶阴性的革兰阴性球杆菌，自从1911年首次被发现以来，不动杆菌属的分类经过多次

2、变迁,现在根据DNA杂交技术将不动杆菌分为32个基因种，鲍曼不动杆菌是不动杆菌属感染最主要的菌种，约占72.9％［2］。鲍曼不动杆菌在高危人群中可引发严重的感染，国外资料显示其危险因素包括广谱抗生素的使用、机械通气、气管插管、侵入性操作、ICU环境等［3］。主要引起医院获得性肺炎，占院内获得性肺炎总数的3-5%，而在ICU病房更高达15%～24%。鲍曼不动杆菌引起的感染一般死亡率为7.8％～23％，而在ICU病房更高达10％～43％［4］。2多重耐药株和泛耐药株定义目前对于鲍曼不动杆菌的多重耐药或泛耐药定义，仍有一些争议，国外文献至少有50个不同的定义［5］。尽

3、管如此，一般认为对下列5类抗菌药中(具有抗铜绿假单胞菌活性者)3类以上药物耐药者为多重耐药株，包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类。泛耐药株（Pandrug-resistantAcinettobacterbaumanii，PDRAB）是指对目前推荐用于上述经验性治疗的药物全部耐药者，但不包括多黏菌素及替加环素。3流行病学根据美国院内感染监测数据(NNIS)以及中国医院感染资料显示，鲍曼不动杆菌在院内感染中占第4位，仅次于铜绿假单胞菌的又一个重要的非发酵菌［6］。在中国的一项10个不同地区教学医院内感染革兰氏阴性杆菌的调查发现：MD

4、RAB的分离率由2003年的33%增至2004年的48%[7]。2007年中国CHINET鲍曼不动杆菌的耐药性监测发现：MDRAB已经达到47.7%,并发现有2.8%菌株为PDRAB[8]。鲍曼不动杆菌广泛存在于土壤、水、食物等自然环境中，生存力强，能耐受肥皂，无需特殊营养，健康人群中其定植率40%，而在住院患者中其定植率更高［9］，特别喜欢湿热的环境，国外20多年的监测发现不动杆菌的感染主要分布在炎热、潮湿的地区［10］，国内的监测也发现不动杆菌的感染高峰存在季节性的流行特点［11］。自从1991年纽约首次爆发MDRAB后，近年来，MDRAB已经在全球范围内流

5、行，欧洲、北美、阿根廷、巴西、中国大陆、台湾、香港、日本，甚至偏远的西太平洋岛等均有报道。这些MDRAB常可引起整个城市、整个国家的流行，甚至在不同国家间广泛传播［12］。4抗菌治疗的药物鲍曼不动杆菌对多种抗生素的天然耐药，目前认为可能有效的药物见下表1［13］，但是，近年来MYSTIC、SENTRY、TSAR等几个细菌耐药监测网均显示鲍曼不动杆菌对头孢他啶、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、环丙沙星、庆大霉素等的耐药率逐年升高，使得临床上在选择抗生素治疗时受到很大的限制。鲍曼不动杆菌常见的耐药机制及作用的抗生素见下表2.下面就治疗MDRAB主要的

6、抗生素：碳青霉烯类、舒巴坦制剂、多粘菌素和替加环素分别作介绍。表1目前治疗鲍曼不动杆菌可能有效的药物［13］•舒巴坦•抗铜绿假单胞的青霉素类•抗铜绿假单胞的头孢菌素类•碳青霉烯类•单环类•氨基糖苷类•氟喹诺酮类•四环素类•甘氨酰环素类•多粘菌素类代表治疗MDRAB感染的主要药物表2鲍曼不动杆菌常见的耐药机制及作用的抗生素耐药机制作用的抗生素β内酰胺酶（包括ESBL酶、AmpC酶、金属酶、碳青霉烯酶）β内酰胺类、碳青霉烯类DNA拓扑异构酶II或IV突变喹诺酮类氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类外排泵β内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类外膜蛋白的改变亚胺培南、β内酰胺

7、类4.1碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌药物主要是指亚胺培南和美罗培南，针对不动杆菌，一般认为亚胺培南稍强于美罗培南。多尼培南（Doripenem）是治疗MDRAB感染的新型碳青霉烯类药物，目前资料表明它与亚胺培南、美罗培南的体外抗鲍曼不动杆菌的活性相当，尤其对那些产OXA或IMP酶的MDRAB，并没有显示出明显的优势［14］。碳青霉烯类药物曾经被认为是治疗MDRAB的一线选择，但近年来，随着OXA型碳青霉烯酶在全球的流行，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性逐年升高。2001年中国医院内病原菌耐药监测网ICU鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感率在95%以上［6］，2004-20

8、05年CHINET监测显