病历书写-ppt课件

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1、病历书写的一些体会南京明基医院普通外科胡建华一、病历书写的重要性1、病情变化（转归）的记录2、医务人员临床思维和临床工作的记录3、随访、经验总结、科研立项的基础数据4、医疗纠纷处理（诉讼）的最有效证据5、医疗质量综合评价的主要依据二、主诉的书写（一）主诉三要素：部位+主要症状+时间1、主诉的部位要求：尽量精准，不要含糊例1、腹痛—上腹部—右上腹部例2、右下肢—右小腿—右胫前例3、部位隐含：尿频、尿急、尿痛2、主诉的症状主要症状伴次要症状例1、右下腹痛伴呕吐、发热－→阑尾炎？右下腹痛伴血尿－→输尿管结石？例2、右上腹痛伴发热－→胆囊炎？右上腹痛伴发热、黄疸－

2、→胆管炎？3、主诉的时间根据疾病发生发展的急慢和严重性：年---月---周---日---时---分例1、间隙右上腹隐痛伴嗳气、反酸20年。例2、右上腹隐痛4月，尿黄2周。例3、胃癌术后5月，脐周疼痛伴呕吐、腹胀36小时。例4、左上腹撞伤伴心慌、乏力30分。（二）主诉≤20字根据重要性取舍例1：胃癌根治性切除术后5月，脐周阵发性疼痛伴呕吐、腹胀、停止排便排气36小时。—→胃癌术后5月，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。例2：腹膜后血管瘤切除术后30年，反复脐周疼痛29年，疼痛复发伴呕吐、停止排便排气36小时。—→（腹部术后）反复腹痛29年，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。（三

3、）主诉与第一诊断1、应能导致第一诊断例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）20小时－→急性阑尾炎例2、右上腹痛伴发热、黄疸36小时－→急性胆管炎例3、右腹股沟可复性包块5年－→腹股沟疝例4、肛周肿胀、疼痛6天，发热2天－→肛周脓肿（三）主诉与第一诊断2、与第一诊断相符（或与第一诊断不矛盾）例1、右上腹痛伴呕吐、发热48小时－→急性胆囊炎例2、右乳包块3月－→乳腺良（恶）性肿瘤（四）主诉中的诊断名词1、同病延续，症状存在（或复发）例：慢性胆囊炎3年，复发伴呕吐、发热36小时。（错）间隙右上腹痛3年，复发伴呕吐、发热36小时（对）2、同病延续，症状不存在例：胃癌术后1月，要求

4、化疗。恶性淋巴瘤化疗后2年，再次化疗。3、疾病直接相关例：胃癌术后5月，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。（肠梗阻：粘连性？复发或转移肿瘤压迫？）三、现病史的书写（一）以时间为轴线（葡萄藤）1、既往无类似发作史重点描述以所患疾病的主要症状，简略描述次要症状例：今晨2时睡眠时因脐周疼痛而醒，初起呈持续性隐痛，×××，×××，×××（腹痛描述），伴有×××症状，无××××××症状（次要症状描述），……（一）以时间为轴线（葡萄藤）2、既往有类似发作史（1）明确（记得清）例：主诉：间隙（反复）右上腹痛2年，复发（加重）伴呕吐、发热18小时。现病史：2009年3月进食油腻食物后

5、出现右上腹痛，×××（疼痛描述），伴有×××，无×××，在当地医院就诊，B超检查×××，诊断为×××，经×××治疗，3天后症状缓解。此后经常感右上腹痛，多在饱食或睡眠时发作，可自行缓解或输液治疗后缓解。18小时前×××（本次发作的主次症状描述）。（一）以时间为轴线（葡萄藤）2、既往有类似发作史（2）不明确（记不清）例：主诉：间隙（反复）右上腹痛20余年，复发（加重）伴呕吐、发热18小时。现病史：20多年前经常感右上腹痛，多在进食油腻食物或睡眠时发生，×××（疼痛描述），伴有×××，无×××，未到医院诊治，自服“胃药”治疗，症状多在2~3日内缓解。18小时前……（本次发

6、作的主次症状描述）。（二）以疾病不同阶段为层次（葡萄串）1、各阶段的主要症状要重点描述2、次要症状一带而过3、注意鉴别诊断例：主诉：上腹痛、嗳气、反酸30余年，腹胀、呕吐2周。现病史：30多年前经常感上腹痛，多在饥饿时发生，呈持续性隐痛，不向他处放射，伴有嗳气、反酸，无呕吐、腹泻，无呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛，无发热、黄疸，进食后症状多可缓解。上述症状在寒冷季节发作较频。曾在当地医院行“胃镜”检查，诊断为“十二指肠溃疡”，服用“×××”等药物治疗，症状得以控制。近5~6年来，上腹痛发作无明显规律，温暖季节也经常发作，进食后症状不能缓解，服药治疗效果不佳。2周前腹胀，

7、症状逐渐加重并伴有呕吐，每次呕吐约800ml，腥臭，含隔宿食物，无呕血，呕吐后腹胀可缓解数小时。×××（后续的病情描述）（三）诊疗经过和疾病转归与诊断、治疗直接相关的情况描述（四）目前状况：包括精神、饮食、睡眠、二便、体重等1、首次发病（时间短）：发病以来×××2、多次发病（时间长）：本次发病以来(近来)×××（五）现病史中的医学术语1、症状描述例1：痛，疼痛，隐痛，刺痛，胀痛，绞痛例2：发热，低热，高热，not发烧（五）现病史中的医学术语2、体征描述例1：红肿热，触痛例2：包块：黄豆大小，花生米大小，蚕豆大小，鹌鹑蛋大小，鸽（鸡、鸭、鹅