外科病区检查表单

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1、上海市二级综合医院现场评审表单医政检查—外科组10外科病区现场评审流程图病区设置床位、各级医师名单、排班表选择追踪患者p1病史记录（病情评估）★三级医师查房p1医师资质查房内涵★诊疗规范p2培训考核三基、制度、职责计划适宜合理检查合理用药会诊管理★医嘱规范口头医嘱p3危急值报告p3★患者安全p4-5腕带查对手卫生患者参与抢救设备完好率紧急替代特殊药品★患方告知p5-6诊断风险诊疗方案有创操作费用告知康复指导p6健康宣教出院指导定期随访★质量控制p7－8质量小组规章制度年度计划质量讲评临床路径单病种实施小组相关病历月报表单病种诊疗规范10手术科室

2、围手术期评审流程图★术前评估p5★术前告知p5病情诊断手术方案手术风险★患方选择p5方案选择术式选择★手术部位标识p8制度流程患者参与现场察看★手术安全核查p8制度流程核查记录手术分级管理p1手术分级制度、目录★手术、麻醉能力评价p1手术、麻醉医师授权授权手术室配置p9麻醉风险评估、讨论、风险告知p9药品管理p10★麻醉药品高浓度电解质麻醉前访视、评估手术台麻醉医师镇痛管理p10复苏室管理p9-10人员、床位、设备镇痛器材药品效果评价记录★非计划再次手术p8使用规范人员知晓围手术期抗菌药物p3知晓度术前讨论风险评估病区或手术室麻醉科和手术室10

3、现场评审表单－医政组（手术科室、手术室、麻醉科）被评审医院科室专家签名时间评审内容分值检查方法检查地点评审结果及扣分原因得分★24.1.4入院录、首次病程录及病程记录及时、完整、准确。1入院录、首次病程录及病程记录及时、完整、准确。病区★24.1.1.1三级医师建制齐全，认真执行三级查房制度。落实质量与安全管理核心制度。2三级查房医师资质符合要求，抽查2个科室（病区）三级医师资质情况。病区★25.2.1制定围手术期管理制度与工作流程。2查资料：（1分）(1)查围手术期管理制度与工作流程。现场检查：（1分）(1)抽考手术医师知晓情况。病区★20.

4、1.2建立手术医师能力评价与再授权的机制，实施动态、长效管理。根据医师专业能力授予相应的手术权限，审核结果院内公示。17查资料：（12分）(1)手术能力定期评价与再授权的机制。（2分）(2)抽查手术科室医师分级手术准入指标、审核记录、公示情况。（5分）(3)查手术室医师授权名单。（2分）(4)查手术医师定期评价再授权的相关资料。（3分）查病史：（5分）抽查手术记录，查手术医师手术权限。病区或麻醉科1044.6.3定期对全体员工进行教育培训，掌握心肺复苏技术。1(1)查全员心肺复苏技术培训资料。(2)根据培训资料，抽查医师对紧急意外事件处置知晓度

5、和掌握心肺复苏技术的熟练程度。病区18.3.2开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核，各科室根据不同层次及专业的卫技人员开展培训及考核，每年1次，培训考核合格率100%。3查资料：(1)查“三基”培训考核制度。（0.5分）(2)查科室三基考核记录。（0.5分）现场考核：(1)抽考医务人员对三基技能（心肺复苏等）掌握情况。（2分）病区18.5.3新进人员的岗前培训，内容包括医疗核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通等，合格后方可上岗。2.5查资料：（0.5分）(1)查岗前培训资料。现场询问：（2分）(2)抽查新员工（一年内）核心制度知晓度。病

6、区42.4.2．开展全体职工规章制度和岗位职责培训、教育。1.5(1)查开展全体职工规章制度和岗位职责培训、教育的资料。（0.5分）(2)根据培训资料，抽员工的知晓情况。（1分）病区★24.1.2患者住院指征明确，诊疗行为规范，诊疗计划适宜，为患者提供同质化服务。1查病史，住院指征明确、诊疗计划适宜，有患方签署知情同意和委托书。病区★24.1.3合理检查和安全用药，规范使用抗菌药、激素类药物、血液制剂、细胞毒性药、肠道外营养疗法及其它特殊药品。1查病史，做到合理检查和安全用药。病区1030.6.2.2成立抗菌药物管理小组，制定抗菌药物分级管理制

7、度，实施抗菌药物三级管理，进行动态监控与评价，有工作记录，每年≥4次。1查住院病史，是否符合抗菌药物分级管理规定，有无越级使用抗菌药物的情况。病区25.4.1医院制定I类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程，并进行培训。1.5(1)查预防性抗菌药物临床应用的制度、使用流程。（0.5分）(2)抽考手术医师或麻醉师对制度知晓度。（1分）病区25.4.2预防性抗菌药的选择，无特殊原因，应使用一、二代头孢类药物，并于术前（切皮前）1小时内使用，术后24、48、72小时停止使用。1查手术病史抗菌药物使用情况（用药种类、用药时间）。病区24.2.

8、2.2各级医师均能遵循会诊管理的有关规定。一般科室间会诊24小时内完成，急会诊10分钟到位。1.5查相关病史，普通会诊记录、时限和会诊医师资质符合要求