2016执业护士新增内容

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1、第十六节　水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理一、概述1.体液组成及分布　成年男性体液约占体重的60%；女性约占50%；婴幼儿可高达70%～80%。体液由细胞内液和细胞外液两部分组成。男、女性细胞外液均约占体重的20%。2.体液平衡及调节（1）水平衡：人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，人体每日摄入一定量的水，同时也排出相应量的水，达到每天出入水量的动态平衡。正常成人每日摄入量（ml）：饮水1600ml，食物700ml，代谢氧化生水200ml，合计2500ml；正常成人每日排出量（ml）：尿1500ml，粪200ml，呼吸300ml，皮肤蒸发500ml，合计2500ml。（

2、2）电解质平衡：维持体液电解质平衡的主要电解质为Na+和K+。（3）体液平衡的调节：体液容量及渗透压的稳定由神经-内分泌系统调节。3.酸碱平衡及调节　人体主要依靠体液中存在的缓冲对、肺和肾调节酸碱平衡。缓冲系统以HCO3/H2CO3最为重要，其比值保持于20:1。二、水和钠代谢紊乱（一）病因分类及临床表现1.等渗性缺水　是指水和钠成比例丧失。为最常见的缺水类型。常见病因有：（1）消化液急性丧失，如大量呕吐和肠瘘、肠梗阻等。（2）体液急性丧失，如急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。2.低渗性缺水　系水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于135mmol/L。常见原因有：（1）胃肠

3、道消化液持续性丢失致钠盐丢失过多，如反复呕吐、腹泻或大创面慢性渗液。（2）等渗性体液丢失病人只喝白开水，或静脉输入大量葡萄糖液，造成细胞外液稀释。（3）长期使用排钠利尿剂。3.高渗性缺水　指水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠高于150mmol/L。常见原因有：（1）水分摄入不足，如长期禁食，吞咽困难，昏迷而未补充液体，或鼻饲高浓度肠内营养溶液。（2）水分丧失过多，如大面积烧伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿等。4.水中毒　总入水量超过排出量，水中毒较少见。常见原因有：（1）肾衰竭排尿能力下降。（2）机体摄水过多或静脉输液过多。（3）各

4、种原因引起ADH分泌过多。（二）临床表现1.等渗性缺水　病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿等症状，但不口渴。当短期内体液丧失达体重的5%时，可表现为心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷等休克症状，常伴代谢性酸中毒。2.低渗性缺水　病人口渴不明显，因缺钠出现疲乏、头晕、软弱无力，恶心呕吐、表情淡漠、腓肠肌痉挛性疼痛较明显；较早出现站立性昏倒、血压下降甚至休克。早期尿量正常或略增多，但尿比重低，尿钠、氯含量下降；后期尿少，但尿比重仍低。3.高渗性缺水（1）轻度：缺水量占体重的2%～4%。除口渴外，无其他临床症状。（2）中度：缺水量占体重的

5、4%～6%。除极度口渴外，常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高。（3）重度：缺水量大于体重的6%。除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。4.水中毒（1）急性水中毒起病急，以脑水肿最为突出，表现为头痛、呕吐、视力模糊、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝。（2）慢性水中毒多被原发病的症状所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白等症状。（三）辅助检查1.实验室检查　红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，三种缺水均有不同程度增高；水中毒时均降低。2.血清电解质检查　低渗性缺水血清钠<135mmoI/L，高渗性缺水血清钠>

6、150mmol/L。水中毒血钠可降至120mmol/L以下。3.动脉血气分析　可判别是否同时伴有酸（碱）中毒。（四）处理原则　尽早去除病因，再作相应处理。1.等渗性缺水　一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。2.低渗性缺水　轻、中度缺钠病人，一般补充5%葡萄糖盐溶液；重度缺钠病人静脉滴注适量高渗盐水。3.高渗性缺水　应鼓励病人饮水及经静脉补充5%葡萄糖溶液，必要时适量补钠。4.水中毒　轻者只需限制水摄入，严重者除严禁水摄入外，静脉输注高渗盐水，以缓解细胞肿胀和低渗状态，酌情使用渗透性利尿剂。（五）护理问题1.体液不足　与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压等导致的大量体液丢失有关。

7、2.体液过多　与摄入量超过排出量相关。3.有皮肤完整性受损的危险　与水肿和微循环灌注不足有关。（六）护理措施1.维持充足的体液量（1）去除病因。（2）实施液体疗法：补液时须严格遵循定量、定性和定时的原则。1）定量：包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量。2）定性：根据体液平衡失调的类型，选择补充液体的种类，如电解质、非电解质、胶体和碱性溶液。3）定时：单位时间内的补液量，取决于体液丧失的量、速度及各器官功能状态，应按先快后慢的原则进行分配，即第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16个小时内均匀输入。（3）