慢性肺源性心脏病病人标准护理计划

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1、护理诊断／相关因素预期目标护理措施评估护理诊断／相关因素预期目标护理措施评估1、护理诊断／相关因素预期目标护理措施评估护理诊断／相关因素预期目标护理措施评估胆道疾患手术病人标准护理计划【护理诊断／问题】1、发热6、低效性呼吸形态2、皮肤完整性受损7、有体液不足的危险3、恐惧8、排尿形态改变护理诊断／相关因素预期目标护理措施评估疼痛：1、疾病本身所致。2、手术切口引起主诉疼痛感减轻，可耐受或疼痛感消失1、通过与病人交谈，倾听病人叙述，了解病人心理状态。2、向病人解释引起疼痛的原因，协助病人寻找缓解疼痛

2、的方法。3、按医嘱给予解痉、镇痛药。4、术后在疼痛加剧前使用止痛剂1、疼痛的原因、性质、程度、持续时间，是否可以耐受。2、检查腹部情况，有无压痛、反跳痛等腹膜刺激征症状发热：1、肝、胆结石梗阻。2、手术创伤吸收热。3、感染1、病人体温维持在正常范围。2、术后72小时体温恢复正常1、监测体温（T>37.5℃每日3次；T>38.5℃，每日4次；T>39℃,每日6次，术后连测7天，体温正常后每日测1次）。2、保持环境温、湿度稳定。3、体温>39℃时，给予物理或药物降温，半小时后复测体温。4、向病人及家属讲

3、解外科术后吸收热的特点（T<38.5℃，术后72小时恢复正常）1、体温升高的规律（热型）。2、降温处理后的效果护理诊断／相关因素预期目标护理措施评估皮肤完整性受损：1、毒素引起瘙痒。2、卧床时间过长1、皮肤完整无破损。2、病人及家属掌握最有效的皮肤护理方法1、观察并记录巩膜及皮肤感染的程度。2、告知病人不要用肥皂洗澡，用温水擦澡，保持皮肤清洁，尽量不抓挠皮肤，避免感染。3、做好心理护理，与病人多沟通，对病人皮肤不适给予同情，按医嘱使用抗组织胺类药。4、保持床单位、被套清洁、干燥，助病人擦澡、更衣、翻

4、身、按摩皮肤受压处1、皮肤有无破损，受压处有无褥疮早期症状。2、皮肤瘙痒感觉是否减轻，有无抓痕。3、病人及家属皮肤护理的有效性恐惧：1、对自身疾病缺乏认识。2、对手术效果有疑虑1、恐惧感消失，配合治疗。2、病人情绪稳定，对手术效果树立良好的信心1、安慰体贴病人，了解病人的心理状态。2、在病人面前不随便谈论病情。3、说明手术的安全性和必要性，帮助病人树立战胜疾病的信心。4、向病人讲解有关疾病的病理知识、临床表现、手术方式和预后情况1、病人对疾病的认识程度和心理承受能力。2、病人对拟施手术的了解程度、能

5、否主动配合进行各种检查、治疗和护理感染：1、机体抵抗力降低。2、手术切口。3、引流管。4、静脉输液1、病人未发生感染。2、切口I期愈合。3、术后72小时体温恢复正常。4、静脉穿刺点无发红、无分泌物流出1、观察体温变化，按医嘱给予抗生素。2、保持各引流管通畅，并记录引流液量及性质、必要时做细菌培养。3、换药、治疗、护理处置时，严格执行无菌操作规程。4、口腔护理，每日2次。5、接触病人前、后洗手。嘱病人不可随意揭开敷料或用手触摸伤口。1、伤口有无红、肿、热、痛及分泌物。2、监测WBC.3、监测体温，术后

6、72小时后，若体温异常升高，T>38.5℃持续不降，是感染的迹象。4、周围或中心静脉穿刺点有无红、肿、脓性分泌物渗出，有无疼痛。5、尿液及其他引流液颜色和气味护理诊断／相关因素预期目标护理措施评估低效性呼吸形态：1、腹部切口疼痛。2、使用镇静剂病人保持有效的呼吸方式1、记录痰的颜色、粘稠度、量和气味。2、鼓励病人有效咳嗽，可用手按压伤口或用腹带包扎，以免伤口裂开。3、保持病人摄入充足的水分，以降低分泌物的粘稠度，并给予雾化吸入或祛痰药物1、评估呼吸的频率和深度。2、评估有无腹胀。因腹胀可影响肺活动度

7、。3、评估病人有无夹板呼吸（夹板呼吸指有意识地减少呼吸幅度以减轻由于肺充分膨胀引起的不适）有体液不足的危险：1、禁食、胃肠减压。2、腹腔引流。3、伤口引流。4、术后失血病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量>30ml/h1、记录生命体征变化。2、及时观察病人尿量、尿颜色，引流液的色、量，准确记录24小时出入量。3、遵医嘱给予静脉输液。4、肠蠕动恢复拔除胃管后，可给予口服补液1、评估有无术后出血。2、评估病人出入水量（包括尿量、呼吸量、胃肠减压量、引流量）。3、监测Hb,Hb下降提示有内出血的

8、可能。4、评估体液状况（包括CVP、BP、HR、粘膜、皮肤弹性情况、尿量护理诊断／相关因素预期目标护理措施评估排尿形态改变：1、与麻醉有关。2、与疼痛有关。3、与焦虑有关无排尿困难现象1、观察24小时出入量。2、使用护理方法，使病人放松括约肌，采用合适体位排尿。3、8-10小时持续未排尿时，应触摸膀胱区是否膨隆，若膀胱空虚，应及时做肾功能等相关检查。4、依医嘱给予导尿1、评估病人尿量的量、色。2、评估膀胱充盈程度。3、评估病人排尿方式或能否自解小便标准护理计划【护理诊