老年科良性前列腺增生症门诊登记调查表

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1、老年科良性前列腺增生症门诊登记调查表姓名年龄电话邮箱诊治医生就诊医院就诊时间月日编号深远意义BPH是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。由中华老年医学杂志发起的本次病例征集，旨在了解我国临床BPH的诊疗水平；推进BPH诊断和治疗方法的选择与统一，比较BPH不同治疗方式的效果判定，提高BPH的诊疗水平，进一步推动我国老年科BPH诊疗事业的发展。填写指南1、请用黑色或者蓝色圆珠笔填写，字迹务必清

2、晰。2、调查问卷填写务必准确，不得随意涂改。3、错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名（拼音首字母）及修改时间。不要掩盖原始数据，如：68的2009/必1。4、每页所有项目均应完整填写。所有选择项目，在“□”处填入0表示选择此项。如果此项未作，则填入“ND”；如果不知道，则填入“UK”。I-PSS问卷（由病人完成填写）病人姓名：请在下表中最能描述你症状的答案中画圈。过去一个月中一点都不5次中少于1次少于一半人约一半超过一半几乎总是这样总分1.在你小便后感觉膀胱没冇完全排空的情况冇多频繁？0123452.在你排尿后不到2

3、小时内乂要小便的情况有多频繁？0123453.当你小便时，数次出现突然停止和开始的情况冇多频繁？0123454.推迟排尿冇多困难？0123455.尿流无力的情况有多频繁？0123456.你需要用力挤压才能开始排尿的情况有多频繁？0123457.从你上床入睡到早晨起床期间你需要小便多少次？从不1次2次3次4次5次或更多012345总I-PSS评分生活质量评分（QOL）（由病人完成填写）“假如按现在的排尿情况，你觉得今后的生活质量非常好好多数满意满意和不满意多数不满意不愉快很痛苦总分如何？”0123456IPSS填表说明：1.患者根

4、据自己症状选出6个评分中的1个，总的评分范围是0〜35,按惯例前列腺症状评分的书写的表达符号为S（So〜35）。2.在第7问中夜尿无为0分；1次为1分；2次为2分，至5次及5次以上为5分。（Q0L）填表说明：1.患者根据自己的评估，做出适当的回答，相应的分别打0—6分2.QOL评分关心的是BPH患者受下廉路症状困扰的程度及是否能够忍受，按惯例生活质量评估的书写表达符号为L（L0〜6）老年科门诊医生登记调查表患者基本情况姓名：年龄：□60~69岁□70^79岁□M80岁□其它身高：□150760□161^170□171^180□其

5、它体重：□40~50KG□51-60KG□61-70KG□71-80KG□81-90KG□其它职业：□国家机关人员□专业技术人员□办事人员□商业人员□农林牧渔业人员□运输业人员□军人□其他婚姻状况:□初婚□再婚□未婚□分居□离婚□丧偶□同居文化程度:□小学以下□小学□初中□高中、中专□大专□本科及以上□其它医疗保健:□自费□社会医疗保险□商业保险□全额报销□其它家庭人均月收入：口500元及以下口500元〜口1000元〜□2000元〜口5000元以上病史：既往确诊疾病：□高血压□脑卒中□冠心病□糖尿病□慢阻肺□前列腺增生□高血脂□

6、肺炎□其它如果过往确诊疾病为BPH,请冋答以下三个问题：开始症状的时间：□半年□一年□一年以上□其它诊断的时间：年开始用药的时间：年患者现状评估IPSS评分0-7分8-19分20—35分患者I-PSS评分：I-PSS评分患者分类如下：（总分0-35分）□轻度症状□中度症状□重度症状QOL评分□0分口1分口2分口3分口4分□5分□6分中重度患者病史询问（可多选）□已确诊BPH,并遵I矢嘱服药□确诊过BPH,但已停药□确诊过BPII,并已经择期手术□未确诊过BPH专科检查（可单选也可多选）□B超检查（□经腹部B超□经直肠B超）前列腺

7、体积：ML,残余尿：ML□尿常规：WBC,LBC□血清PSAng/ml,f/t□尿流率Qmaxml/s,总量ml□直肠指诊：有无结节□有□无□其它结果：专科检查填表说明泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或占位性病变。2.尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。诊断结果并发症□疝气□肾积水□结石□血尿□其它主要诊断：确诊BPH患者处理方式：□观察等待□转泌尿科治疗□继续处方BPH患者目前的药物治疗方案□«-受体阻滞剂口5-u述原酶抑制剂□中药和植物制剂DM受体阻滞剂□调整BPH患者目前的药物治疗方案过

8、往BPH治疗药物：□«-受体阻滞剂口5-a还原酶抑制剂□中药和植物制剂DM受体阻滞剂此次处方BPH治疗药物：□a-受体阻滞剂口5-a还原酶抑制剂□中药和植物制剂DM受体阻滞剂调整处方的原因：□药物疗效差□药物副作用过多□药物价格昂贵，无法承受□药物服用不方便，经