闭合性肝外伤66例治疗观察分析

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1、闭合性肝外伤66例治疗观察分析摘　要：目的探讨闭合性肝外伤的诊断和治疗经验。方法回顾性分析我院2009年1月～2011年11月间收治的66例闭合性肝外伤的治疗方法和治疗结果。结果本组66例患者中，手术治疗57例，非手术治疗9例，治愈63例，死亡3例。结论判断有无肝外伤及其损伤的严重程度、有无合并腹腔内其它脏器损伤、尽快明确诊断，及时合理的临床决策是降低并发症的发生率和死亡率的关键，对于严重多发伤应行损伤控制性手术。关键词：闭合性肝外伤，治疗，观察　　肝外伤是常见的腹部损伤之一，开放性损伤需尽早行剖腹手术

2、探查，而针对闭合性肝外伤的处理，近些年来随着临床经验的广泛积累，治疗的观念发生了重大的变化，非手术治疗已逐渐占据了其主导性的地位。我院自2009年1月～2011年11月间收治闭合性肝外伤患者66例，现报告如下。1临床资料1.1　一般资料　　本组男38例，女19例，年龄3~64岁，均为腹部闭合性损伤。致伤因素：交通事故18例，高空坠落摔伤25例，打击伤14例，均为闭合性腹外伤。从受伤时间到就诊时间大约20分钟到6小时不等。1.2方法5临床患者中，手术治疗57例，非手术治疗9例。1.2.1非手术治疗入院后对

3、Ⅰ~Ⅲ级肝损伤9例行非手术治疗。9例患者血流动力学稳定，腹部体征轻，无明显腹膜炎表现，估计腹腔内出血量少。治疗措施包括禁食、禁水、卧床休息、抗炎、止血、密切观察生命体征及腹部体征变化，动态监测血常规及腹腔B超，了解腹部有无出血量增多表现。经过上述治疗肝脏出血停止，生命体征正常。B超显示腹腔积液消失，住院15~20d痊愈出院，治愈率为100%。1.2.2手术治疗对血流动力学不稳定，有休克表现的患者，B超及CT显示腹腔内有中等量积液并且腹部有腹膜炎表现，血红蛋白低于8g/L者均采用手术治疗。共57例采用手术

4、治疗，其中Ⅲ级12例、Ⅳ级26例、Ⅴ级11例、Ⅵ级8例。手术采用清创缝合加大网膜或明胶海绵填塞修补32例，不规则肝叶切除15例，肝左外叶切除10例。2结果　　66例中治愈63例，总治愈率95.45%。死亡3例，病死率4.55%。其中术中死亡2例(Ⅴ级2例，Ⅵ级1例)，均死于失血性休克；术后死亡1例(Ⅳ级)，死于多器官功能衰竭(见表1)。表166例闭合性肝外伤患者AAST分级情况及疗效3讨论3.1闭合性肝外伤的诊断及并发症5早期明确诊断是提高闭合性肝外伤治愈率的前提，诊断性腹腔穿刺是本组病例最关键的诊断手

5、段之一，总阳性率100%，凡是怀疑有肝外伤者，都应进行腹腔穿刺，多部位反复穿刺可提高阳性率，结合B超、CT不难做出诊断。抢救闭合性肝外伤时，尽快纠正休克是降低早期死亡率的关键，在急诊抢救中应尽快建立良好的静脉通道，包括静脉切开，尽快恢复有效血容量，除快速给予大量晶体液体外，应及时补充胶体液，以输血为主，否则休克难以纠正，组织缺氧难以改善。闭合性肝外伤早期手术处理是一种决定的治疗手段，一旦确诊有肝外伤，应立即进行剖腹探查，尽管休克尚未纠正，也应在积极抗休克治疗的同时，立即进行手术，手术止血是积极抗休克的一

6、种有效方法，手术方式应视当时的技术条件及患者状况灵活掌握。　　闭合性肝外伤多伴有不同程度的合并伤，肝外伤的死亡与合并伤的数量没有直接平行关系，但与合并伤的严重程度有直接关系，因此要重视腹部多脏器损伤及腹外伤的处理，合并伤的处理程度按胸-腹-脑-四肢脊柱先后进行，肝损伤常合并其它器官的损伤，这也是肝损伤病死率高的原因之一。本组1例因肝外伤合并脑外伤死亡，另2例因失血过多受伤时间过长在抗休克的同时死亡。肝外伤的断面经清创止血，但仍有少量肝组织，因缺氧而坏死，创面渗出物较多，因此术中彻底充分引流及术后保持各引

7、流管的通畅可减少术后并发症的发生。3.2手术与否的抉择5　　传统的观点认为肝脏裂伤出血难以自行停止，因合并胆漏易发生腹腔感染，强调诊断明确后应尽早手术治疗。而实践当中发现轻型肝外伤术中受伤部位出血多已停止，术中单纯对拢缝合及引流等已非十分必要。目前，50%~86%的钝形肝损伤患者适应非手术治疗，其成功率为84%~100%。现在多数观点支持Ⅰ~Ⅲ级的肝损伤应采取非手术治疗，而部分学者认为只要血流动力学稳定，在密切的监护下，Ⅳ、Ⅴ级的肝外伤也可以采取保守治疗的方法。相对于手术治疗，非手术治疗的输血量少，腹腔

8、感染等工发症的发生率低，住院时间更短。本组病例当中，非手术治疗的比例占54.3%，且患者均顺利康复，无并发症出现；尤其是2010年以来，我们在保证患者安全的基础上进一步放宽了非手术治疗的适应症，非手术治疗的比例占66.7%，也获得了满意的疗效。我们认为在临床诊治中，肝外伤治疗的抉择是一个复杂的综合问题。肝脏伤情的分级及腹腔积血量的多少并不是手术与否的决定性因素，如何判断肝破裂出血是否已停止、或有自止倾向和排除腹内的多脏器损伤才是目前非手术治