冠状动脉支架置入术后抗血小板治疗的若干问题

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1、中国心血管杂志２０１０年１０月第１５卷第５期·３２９··专家论坛·冠状动脉支架置入术后抗血小板治疗的若干问题崔炜经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）已成为冠心病的８畅６％）差异无统计学意义，但阿司匹林高剂量组出标准治疗方法之一，其中支架置入术是冠心病介入血的风险明显增加。Ｃｕｉｓｓｅｔ等证明，因置入药物涂治疗的最基本手段。药物涂层支架虽然降低了支架层支架（ＤＥＳ）而服用阿司匹林和氯吡格雷的冠心病置入术后再狭窄发生率，但由于药物及涂层本身同患者，较高剂量阿司匹林（１６０ｍｇ／ｄ）比较小剂量阿时抑制了支架表面的内皮化，因此，支架置入术后抗司

2、匹林（７５ｍｇ／ｄ）并不能获得更好的抗血小板效血小板治疗成为临床关注的重要问题之一。果。从综合获益／风险角度来看，ＤＥＳ置入术后的患者，１００ｍｇ／ｄ的阿司匹林似已足够；而对于ＡＣＳ患１支架置入术后阿司匹林和氯吡格雷的最佳剂量者，术后给予１周的１５０ｍｇ／ｄ的氯吡格雷是值得推荐的。２００９年中国ＰＣＩ指南指出，ＰＣＩ术后，对于无高出血风险和阿司匹林过敏者，阿司匹林应口服１００～２支架置入术后双联抗血小板治疗的时间３００ｍｇ／ｄ；西罗莫司涂层支架（ＳＥＳ）３个月、紫杉醇涂层支架（ＰＥＳ）６个月后改为１００ｍｇ／ｄ。如无高出既往研究表

3、明，过早停用双联抗血小板药物是［１］血风险，氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ至少服用１年。这里导致ＤＥＳ置入术后支架内血栓形成的最重要危险就存在两个问题：一是在术后３个月内阿司匹林到因素。各种指南均强调ＤＥＳ置入术后双联抗血小底应该给多少？二是氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ是否足够？板治疗应至少持续１年，但具体多长时间却并无一ＣＵＲＲＥＮＴＯＡＳＩＳ７试验入选了２５０８７例急性致意见。２００９年中国ＰＣＩ指南指出，如无高出血风［１］冠状动脉综合征（ＡＣＳ）患者，研究结果表明，在３０ｄ险，ＤＥＳ术后氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ至少服用１年。随访期内，更加积极强化

4、的氯吡格雷抗血小板治疗２０１０年欧洲血运重建指南建议，所有置入ＤＥＳ的患［２］（首剂６００ｍｇ负荷量，继而７５ｍｇ２次／ｄ×１周，然者，术后双联抗血小板治疗应持续６～１２个月。后７５ｍｇ１次／ｄ维持）较常规治疗方案（首剂３００通常认为只要情况允许，双联抗血小板治疗应尽可ｍｇ负荷量，然后７５ｍｇ１次／ｄ维持），能够更有效地能持续。然而，长期的强化的抗血小板治疗不仅会减少ＰＣＩ患者的心血管事件，支架内亚急性血栓的增加出血风险，而且会明显增加费用。但是，这些推风险在强化治疗组明显降低，但出血风险略有增高。荐既无明确的循证医学证据，同时也

5、未考虑到不同在这种应用了氯吡格雷的ＡＣＳ患者，较大剂量的阿涂层的影响。Ｐａｒｋ等对ＺＥＳＴ-ＬＡＴＥ和ＲＥＡＬ-ＬＡＴＥ司匹林（３００～３２５ｍｇ／ｄ）并不能比较小剂量阿司匹２个试验进行的汇总分析表明，对于服用双联抗血林（７５～１００ｍｇ／ｄ）提供更多的心血管保护。Ｊｏｌｌｙ小板药物已达到１年，且在此１年期内未发生任何等对ＰＣＩ-ＣＵＲＥ试验进行了最新分析，发现低剂量心血管不良事件的患者，继续服用双联抗血小板药阿司匹林组（≤１００ｍｇ／ｄ）终点事件发生率（７畅１％）物不但不能降低支架内血栓的发生风险，反而使心与中等剂量阿司匹林组（

6、１０１～１９９ｍｇ／ｄ）和大剂量源性死亡／心肌梗死／卒中复合终点事件的风险呈增阿司匹林组（≥２００ｍｇ／ｄ）相比（分别为７畅４％和加趋势（HR：１畅８４，P＝０畅０６）。ＣＲＥＡＴＥ试验是我国学者组织的多中心注册研究。该注册研究入选了ＤＯＩ：１０畅３９６９／ｊ畅ｉｓｓｎ畅１００７-５４１０畅２０１０畅０５畅００１作者单位：１００７３０石家庄，河北医科大学第二医院心内科河北２０７７例置入了生物可降解涂层Ｅｘｃｅｌ西罗莫司洗脱省心脑血管病研究所支架（吉威医疗）的患者，主要研究终点为１２个月·３３０·ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＣａ

7、ｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１０，Ｖｏｌ畅１５，Ｎｏ畅５的心血管不良事件，次要终点为１个月及６个月时出血停止，但再出血风险较高（Ｒｏｃｋａｌｌ积分≥５），则的心血管不良事件、再狭窄率及血栓事件。在此注重新开始用氯吡格雷，继续停用阿司匹林，２周后恢册研究中，１年随访率达到９９畅３％，约８０％的患者复阿司匹林的使用（即在出血停止后２４ｈ恢复氯吡氯吡格雷仅服用６个月。值得注意的是，在此研究格雷，２周后恢复阿司匹林）；如果消化道出血持续，中６个月及１２个月的死亡率仅为０畅９％及１畅１％，则继续停用双联抗血小

8、板治疗，力争在１～２周内重非致死性心肌梗死的发生率仅为０畅３％及０畅４％。新开始用氯吡格雷。有证据表明，患者止血后，在因此，至少在部分患者（即双联抗血小板治疗已达１ＰＰＩ的保护下重新开始用抗血小板药物是相对安全年且未发生心血管不良事件，或安装了涂层