病历书写规范培训

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1、病历书写规范培训新矿集团公司中心医院普外科基本要求☆客观、真实☆完整、规范☆准确、及时病历书写的人员资格要求1、门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。2、入院病历由实习医生、试用期医师书写，入院病历应当于患者入院后24小时内完成。3、入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。4、急症、危重病历由当班医师书写并立即完成。5、手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应由术者审阅签名。病历书写时限要求（一）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（二）入院记录、再次或多次入院

2、记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（三）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，由经治医师或值班医师书写。（四）日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。注意：在会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。（五）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。（六）术后首次病程记录应在患者术后即时

3、完成。（七）手术记录应当在手术后24小时内完成。（八）因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢求时间应当记录到分钟。病历书写时限要求（九）交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。（十）转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。（十一）阶段小结应每月总结一次（转科记录可代替阶段小结）。（十二）出院记录应当在患者出院后24小时内完成。（十三）死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（十四）死亡病例讨论记录应当在患者死

4、亡一周内完成。（十五）因抢救紧急危重患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（十六）危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。怎样写主诉患者就诊最主要的原因包括症状+持续时间简明精炼，<20个字主诉可导致第一诊断，有意向性主诉注意事项：主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等急性起病、短时间入院，主诉时限以小时、分钟计算主诉有数个症状，按时间顺序分别列出，一般不超过3个特殊情况下可用诊断、体征代替主诉主诉中常见问题撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出血一小时余发现乙肝4年，呕血、黑便3天全身抽搐20年，右侧肢体乏力1月呕血3次现

5、病史主要内容起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏伴随症状：与鉴别有关的阴性资料：诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号一般状况：现病史的注意事项现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致描述确切恰当，不照搬患者的言词有鉴别诊断资料凡意外事件应详细客观记录与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录主诉及现病史常见问题主诉不能导致第一诊断主诉过于冗长主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料缺少重要的阴性症状记录既往史、个人史、家族史

6、按要求逐一书写不漏项特别注意过敏史、手术、外伤、输血史系统回顾：既往诊断的疾病要描写清楚个人史、婚育史、月经史别混淆男女既往史常见问题对既往所患疾病如诊断肯定，可用病名并加引号；若诊断不肯定，简述其症状。过去所患疾病应按发病先后次序记录。避免用前瞻性词语。对手术名称、过敏药物需加引号。体格检查认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显不遗漏重要阳性和阴性体征不要前后矛盾不能左右错误专科情况体格检查中常见错误有手术史病人，查体无疤痕“意识不清”过于笼统，应描述为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄等。房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常严重贫血患者，皮肤、口唇、

7、睑结膜颜色正常胸腔积液体检中视触叩听不吻合心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值实验室及辅助检查结果入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果如系外院所作检查，注明医院名称重要检查（如病理报告）要详细记录，保留其复印件关于诊断诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾病分型分期、并发症、伴发病诊断分清主次，顺序排列，排列原则：主要的、急性的、原发的、本科的在前；次要的、慢性的、继发的、他科的在后不要遗漏诊断暂时无法确定的诊