3建筑工程安全施工措施备案表

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1、备案号：建筑工程安全施工措施备案表工程名称：建设单位（章）：监理单位（章）：施工单位（章）：淄博市建设委员会监制备案须知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程安全施工措施现场勘查联系单》方可办理备案。三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、施工现场安全评估表；2、建筑工程中标通知书复印件；3、施工合同和监理合同复印件；4、施工单位资质证书和安全生

2、产许可证复印件；5、监理单位资质证书复印件；6、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关职业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；7、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；8、建筑工程意外伤害保险单复印件；9、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；10、施工组织设计中的安全技术措施等。以上6-8项需提供原件审查。

3、工程基本情况建设单位法人代表项目负责人现场负责人安全监管人员联系电话工程名称工程地点结构形式建筑高度地下层数层数基坑深度、维护方式建筑面积工程造价计划开工竣工日期勘察单位资质等级法人代表证号联系电话设计单位资质等级法人代表证号联系电话监理单位资质等级项目总监证号联系电话施工单位资质等级项目经理证号联系电话人员持证情况施工单位安全生产许可证号项目经理资格等级安全考核合格证编号联系电话证号专职安全员安全考核合格证编号电话专职安全员安全考核合格证编号电话专职安全员安全考核合格证编号电话专职安全员安全考核合格证编

4、号电话特种作业人员持证上岗情况序号姓名工种资格证书号有效期至123456789本表格可加附页建筑工程安全施工措施提供备案材料审查情况1施工现场安全评估表2建筑工程中标通知书3施工合同和监理合同4施工单位资质证书和安全生产许可证5监理单位资质证书6建筑工程意外伤害保险单7施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项工程的专项施工方案的编审及专家论证计划表8施工组织设计中的安全技术措施9建设、监理、施工单位人员资格证书建设单位申报意见上述资料真实、有效，申请办理建筑工

5、程安全施工措施备案。项目负责人：（公章）联系电话年月日备案机构审查意见审核人：（公章）联系电话：年月日