5岁以下儿童死亡报告卡

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1、儿童死亡报告卡___________________市（县）□□□□□□编号□□□□□□□□住址______乡(区)划_____街道(村)_______父亲姓名__________母亲姓名___________患儿姓名__________(1)本地户口(2)非本地户口(3)非本地户口居住1年以上□性别：1、男2、女□年月日出生日期出生体重_____克，(1)测重(2)估计□孕周__________周出生地点：(1)省(市)医院(2)县(区)医院(3)乡(街道)卫生院(4)村(诊所)卫生院(5)途中(6)

2、家中□年月日死亡日期死亡年龄_______岁________月________天死亡诊断________________________死因分类□□死亡地点：(1)医院(2)途中(3)家□死前治疗：(1)住院(2)门诊(3)未治疗□诊断级别：(1)省(市)(2)县(区)(3)乡(街道)(4)村(诊所)(5)未就医□未治疗或未就医主要原因：(单选)(1)经济困难(2)交通不便(3)来不及送医院(4)家长认为病情不严重(5)风俗习惯(6)其它(请注明)_________________死因诊断依据：(1)病

3、理尸检(2)临床(3)死后推断填卡单位：_______________________填卡人_____________日期_____________死因分类编号01痢疾13其它消化系统疾病25交通意外02败血症14先天性心脏病26意外窒息03麻疹15神经管畸形27意外中毒04结核16先天愚型28意外跌落05其它传染病和寄生虫病17其它先天异常29其它意外06白血病18早产和低出生体重30内分泌、营养及代谢疾病07其它肿瘤19出生窒息31血液及造血器官疾病08脑膜炎20新生儿破伤风32循环系统疾病09其它

4、神经系统疾病21新生儿硬肿症33泌尿系统疾病10肺炎22颅内出血34其他11其它呼吸系统疾病23其它新生儿病35诊断不明12腹泻24溺水儿童死亡报告卡填写说明1、监测地区0～4岁儿童每1例死亡均需报卡，无论哪级死亡，均由村医报卡。城市有死亡报告网，可直接到有关单位抄录并补填不足项目。2、儿童编号要与“0～4岁儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每个儿童只能有1个编号。儿童编号为8位数字，左起1、2位为儿童所在市（县）代码，第3位为乡（街道）的代码，第4、5位为村（地段）的代码，第6、7、8位为儿童个人代码

5、。3、报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足1岁者填月数，超过1岁者填岁数。4、出生体重、孕周、出生地点：年龄小于1岁以下的死亡儿童填写。5、死亡诊断：应写引起儿童死亡的主要疾病诊断。如儿童死亡有二种以上疾病均起重要作用，可都写上。6、死因分类：参考卡片下方的疾病分类，把相应的代码填入□。7、死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况

6、。住院指在乡（街道）、县（区）以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者（包括死在医院或出院回家死亡）。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。未就医指未接受医生治疗。同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”，要填写最高治疗级别，填“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。8、诊断级别：填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。9、未治疗或未就医的主要原因：死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。10、死因诊断依据：

7、（1）病理尸检：指在医院死亡做过尸检证实诊断的。（2）临床诊断指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。（3）死后推断指死前未经医疗单位诊治，死因是死后分析判断出来的。死后推断要把病情记录在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。死因推断依据：____________________________________________________________________________________________