宫腔粘连的预防与处理

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1、宫腔粘连——宫腔手术后月经异常的常见原因2017.2.28  曲军英概念•宫腔粘连：宫腔内膜病理性缺失、萎缩并部分被纤维结缔组织，及肌细胞替代，造成不同程度的宫腔狭窄、变形甚至消失•宫腔粘连（性疾病）：由于宫腔粘连导致的月经异常、疼痛和不孕•Asherman综合征：由于（刮宫）损伤内膜导致的闭经“损伤性闭经”诊断——宫腔镜标准1995年按欧洲妇科内镜协会的标准，Ⅰ度: 宫腔内有多处纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；Ⅱ度: 子宫前后壁间有致密的纤维束粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；Ⅲ度: 纤维束状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；Ⅳ度: 纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；

2、Ⅴa度: 粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄；Ⅴb度: 粘连带瘢痕化致宫腔完全消失；中国宫腔粘连诊断分级评分标准专家共识 2015项目1分2分4分粘连范围<1/31/3‐‐‐2/3>2/3粘连性质膜性纤维性肌性输卵管口一侧不可见2侧不可见桶状宫腔内膜厚度>7mm3‐‐‐7mm<3mm月经减少1/2点滴状闭经现病史流产1次后复发性流产后不孕刮宫史人工流产胚停清宫中晚孕清宫轻度：<8`,中度：9－18｀，重度：19---28｀子宫内膜损伤是导致宫腔粘连主要原因90％以上的宫腔粘连发生与妊娠相关的刮宫有关，其中66.7%发生于人工流产后，21.5%发生于引产／产后刮宫后，2%发生于剖宫产

3、后刮宫次数与粘连发生率及程度相关过期流产刮宫增加粘连机会，过期时间越长越严重产后刮宫的风险最高，尤其是延期（产后2－4周）少见于上环、子宫肌瘤剔除等术后——曲军英，王丽华2012人工流产后发生宫腔粘连的风险•人工流产后发生IUA  为16－30％，重复流产可达56％•我国每年有1000万次人流！60例临床资料中以月经异常和生育功能障碍就诊的分别为61%和39%——曲军英，王丽华2012宫腔粘连的常见症状•月经过少•闭经•腹痛•不孕•流产辅助诊断•HSG •子宫三维彩超•宫腔镜•MRI 选择相关检查的指征与时间1.人工流产后2个月未转经，并经过雌／孕激素治疗撤退性出血不满意刮宫术

4、后给与雌孕激素续贯治疗有助于促进内膜修复和早期发现内膜修复困难的患者2.三维超声检查有提示3.近期重复流产、过期流产、产后刮宫4.有宫腔粘连病史诊断与治疗•【专家观点】官腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度,是诊断IUA的准确方法(推荐等级A)。•【专家观点］TCRA是治疗IUA的标准术式,不主张盲视下实施分离操作(推荐等级C)。•传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行IUA的分离,由于盲视操作,易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及官腔“假道形成”等。治疗－－损伤？微创－－重创！•内膜再次损伤•宫腔假道形成•子宫穿孔•出血与血肿目标疗效——IUA治疗的综合管理•术前（充分评

5、估）•三维彩超或者HSG评估粘连程度（B级），阴道B超评估基础内膜情况•一个新认识：对于严重IUA，术前给予雌激素：1.刺激内膜生长2.便于术中对粘连的辨识•HysteroscopictreatmentofAsherman’ssyndrome.ReproductiveBioMedicineOnline.2002;4(Suppl.3):46–51•ComprehensivemanagementofsevereAshermansyndromeandamenorrhea.FertilityandSterility.2012:97.160-164.让手术更安全一些•超声监护•腹腔镜监护／宫腹腔

6、镜联合手术•冷刀分离•能量器械选择•阶段性目标选择与分次手术•预防低钠综合症•对于轻度宫腔粘连宫腔镜手术效果明显，无需辅助治疗•对于中重度宫腔粘连宫腔镜手术本身即为创伤，术后复发率超过六成！术后需辅助治疗IUA治疗的综合管理术后（辅助治疗+及时复查）辅助治疗屏障：保持宫腔前后壁分离（放置宫内节育器、放置球囊导尿管、透明质酸钠）修复：雌激素刺激内膜生长（B级）抗生素预防性使用（C级）改善子宫血供（C级）及时复查（B级）1.JournalofMinimallyInvasiveGynecology,17（5）2010：555-5692.中国妇幼保健2011年第26卷屏障：保持宫

7、腔前后壁分离•随访：术后1、3、9月 例数治愈率%有效率%妊娠例数妊娠率%置环组ⅠⅡ1190.9100311.5ⅢⅣⅤ12033.30球囊组ⅠⅡ1181.8100226.1ⅢⅣⅤ1533.366.72球囊+置环组ⅠⅡ1190.9100525.0ⅢⅣⅤ1346.292.31•ⅠⅡ级IUA疗效无差异，ⅢⅣⅤ级IUA治愈率、有效率：球囊组+置环组>球囊组>置环组（P<0.05）•妊娠率：ⅢⅣⅤ级IUA患者<ⅠⅡ级IUA患者；置环组<球囊组及球囊+置环