急诊病人的问诊和查体技巧

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1、急诊病人的问诊和查体技巧河南省第二人民医院急诊科李瑞娜13525530876hnsdermyyjzklrn@163.com病史采集的重要性问诊的重要性问诊是了解疾病的发病原因、症状及过程的最主要的方法；疾病诊断中问诊是最重要的项目，通过问诊收集相关患病细节，找出诊断线索，是正确诊断的基础。对于某些疾病是诊断的唯一线索和依据。如偏头痛、中毒等；各种辅助性器械检查、实验室检查结果，必须结合临床症状和病情，才能得出正确诊断；是医患沟通的主要内容；在“五指诊断法”中处于拇指地位。问诊要点症状的发生情况症状的特点症状的发展

2、和演变伴随症状及其相互关联既往诊治情况与现有疾病有关的躯体疾病情况病程中的一般情况问诊的注意事项系统完整客观真实重点突出避免暗示分析归纳体格检查的重要性体格检查的异常发现可作为疾病诊断、鉴别诊断及并发症诊断的线索和依据；作为评价治疗效果的依据；借以发现治疗过程中可能出现的副作用。在“五指诊断法”中仅次于问诊，处于食指地位。体格检查基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊体检注意事项以病人为中心，避免交叉感染。站在病人右侧。自我介绍、简短交谈，建立良好的医患关系。应用自然光，环境应温暖，安静。被检查部位充分暴露，未被检查部位适

3、当遮盖。全身体格检查应全面、系统，重点突出。建立规范的检查顺序。注意对照检查。手法规范，结果准确。没有正确的诊断，就没有正确的治疗，而正确的诊断是来源于准确的病史和正确的检查。对急诊病人的诊治与生命的抢救，尤显得更为重要。急诊病人特点就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病情不清、变化迅速；病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在;病程复杂：可能处于疾病的早期阶段，不确定因素多；也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予医疗干预；期望值高：病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。要求快而准确不要为了采集

4、病史而延误诊断和抢救生命的宝贵时间。问诊的方法与技巧直接询问病人危重、意识不清、精神异常、小儿、聋哑等病人,由最了解病情者代述。避免诱导性或暗示性、责难性提问开好头　结好尾勤小结需核实免术语会过渡系统性　目的性多理解忌应付基本方法与技巧问诊的方法与技巧重点问诊的方法简洁形式　优化顺序由面入点　由点入面直接提问　建立假设特殊情况问诊的方法与技巧特殊情况的问诊具体情况具体对待1危重或晚期患者—高度浓缩亲切真诚恰当中肯详情后补特殊情况问诊的方法与技巧老年人——简单易懂仔细重复注意判断23儿童——体谅和蔼注意细节边谈边察

5、(查)特殊情况问诊的方法和技巧4文化程度低下或语言障碍——通俗易懂减慢速度重复核实5残疾人——耐心和蔼注意表情谈话清楚书面交流(必要时)6多话唠叨—限定主题巧妙打断礼貌诚恳特殊情况问诊方法与技巧7缄默忧伤—观察表情及时调整必要的安抚8愤怒敌意—缓慢清晰坦然勿怒理解谨慎说谎不信任—注意观察综合判断恰当解释9目的明确必须获得主要症状的以下资料：疾病的发生发展和演变情况—即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等;体格检查要领危重程度分层，首先保证呼吸循环稳定及时处理危机生命情况，如腹腔出血的外科出血、

6、外伤大出血的止血包扎、异物处理等；重视基础生命体征判断意识重视循环灌注重点突出，点面结合，避免漏诊可疑阳性体征，应反复检查验证。病理体征与主诉不符者，应动态检查，反复检查。神志不清或昏迷病人应按各系统认真全面进行体格检查急诊病人问诊和体格检查的方式序贯式并进式追记式（后补式）序贯式询问病人——体格检查——辅助检查即首先通过详细询问病史，以后再进行系统体格检查，最后根据需要进行必要的辅助检查。因此问诊是采集病史的第一步。这种方法适合于一般急诊病人病情不十分紧急者并进式根据病人的主诉，立即给病人在进行体格检查，同时询

7、问病史。适合于病情较紧急，或病人表现明显痛苦难忍，希望尽快给予诊治，迅速减轻痛苦。追记式(后补式)立即采取相应的抢救措施，待病情相对稳定后，再向伴送的家属或同事、邻居详细询问病史，了解起病经过及过去史等系统追记；同时补充作必要的体检和辅助检查，以明确突发病因；将病因治疗与对症治疗结合进行。适用于病情十分危急，需要紧急抢救生命时，最终目的抢救生命迅速诊断安全转运为后续治疗赢得时间与家属沟通原则与技巧掌握谈话时机注意谈话分寸，要留有余地建立正常谈话签字的规范文书（知情同意书等）及时向上级汇报，及时向同事寻求支援、协调

8、处理病人善于理解病人，要换位思考，从不同角度让家属理解工作中遇到的意想不到而非人力解决的问题生物---心理---社会医学术模式医生是服务---征得患者的同意医疗服务合同关系---医患关系的法律化，双方约定权利义务，共同参与的医患关系。现代转变医患关系紧张不信任的表现患者█录音－医生的谈话进行█笔记－诊疗情况█录相－医生的操作█隐满病情－考医生医生戒备█不积极突破旧的方案█