从2型糖尿病个体化治疗看胰岛素基础治疗策略

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1、从2型糖尿病个体化治疗看胰岛素基础治疗策略2012ADA/EASD立场声明：提出“以患者为中心”的个体化治疗方案美国糖尿病学会(ADA)与欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合发布关于2型糖尿病高血糖管理的立场声明，强调以患者为中心的个体化治疗，并提出降糖策略推荐意见声明于4月19日在线发表于Diabetes CareSilvioE,etalDiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.为什么要进行个体化治疗？T2DM多种发病机制造成高血糖的原因各异胰岛素分泌减少脂解作用增强

2、葡萄糖摄取减少葡萄糖重吸收增加神经递质功能障碍肠促胰岛素作用减弱肝糖输出增加胰岛α细胞胰高血糖素分泌增加高血糖KrugerDF,etal.DiabetesEduc.2012Jul;38(4Suppl):4S-11S.易感基因的差异构成T2DM异质性的基础SmithRJ,etal.JClinEndocrinolMetab.2010Apr;95(4):1566-74.PPARGKCNJ11TCF7L2SLC30A8HHEX-IDECDKAL1CDKN2A/BIGF-2BP2FTOHNF1BWFS1J

3、AZF1CDC123-CAMK1DTSPAN3-LGR5THADAADAMTS9NOTCH2KCNQ1NTNR1BHNF1AHNF4ACAPN10ENPP-1大约影响的大小确认时间其它T2DM患者临床特征存在明显的异质性SmithRJ,etal.JClinEndocrinolMetab.2010Apr;95(4):1566-74.进程缓慢进程迅速消瘦肥胖FPG异常PPG异常FPG和PPG异常非糖尿病酮症酸中毒倾向糖尿病酮症酸中毒倾向无胰岛素需求胰岛素需求高胰岛素敏感性低胰岛素敏感性高胰岛素分泌低

4、胰岛素分泌口服药物有效(药物类型?)口服药物无效低风险种族(遗传及文化?)高风险种族低风险行为(遗传及文化?)高风险行为低风险环境高风险环境低特殊遗传风险因素高特殊遗传风险因素T2DM临床特点的异质性T2DM患者的饮食和生活方式因素BMI不同饮食结构不同运动习惯不同……如何实现个体化治疗？2012ADA/EASD立场声明:根据患者个体因素选择适当的管理目标患者的态度和预期治疗努力与低血糖有关风险或其他不良事件的可能性疾病病程预期寿命重要合并症确定的血管并发症资源，支持系统严格的目标宽松的目标患者

5、个体因素高血糖的管理路径积极主动，支持，自我保健能力强不够主动，不支持，自我保健能力差低高新确诊长期长短没有很少/轻严重没有很少/轻严重全面有限SilvioE,etalDiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2012ADA/EASD立场声明：2型糖尿病降血糖药物和治疗策略的选择更为复杂的胰岛素治疗策略SilvioE,etalDiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.中国成人2型糖尿病HbA1C目标值建议：在考虑患者特点基础上采用不同的降糖

6、目标中国医学前沿杂志(电子版).2011;3(4):73-77.HbA1C水平适用人群＜6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病＜6.5%＜65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠＜7.0%＜65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期＞15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠≤7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危＜8.0%≥65岁，预计生存期

7、5～15年＜9.0%≥65岁或恶性肿瘤预期生存期＜5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原则，即对血糖控制的风险与获益、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡，这一点已成为专家共识。注：达标的前提是安全可行的；HbA1C：糖化血红蛋白；HbA1C较高者应防止高血糖症状、急性代谢紊乱和感染中国成人2型糖尿病HbA1C目标值建议个体化治疗在胰岛素基础治疗策略中的体现胰岛素基础治疗策略的优势选择基础胰岛素的优

8、点1模拟生理低血糖更少患者依从性好正常内源性胰岛素的分泌模式2：1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.20102.BruntonS,etal.JFamPract.2005May;54(5):445-52.时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求01020304050024681012141618202224胰岛素水平(mU/L)Monnier研究：不同人群中基础高血糖和进餐相关的高血糖对整体血糖的贡献各不相同1.MonnieretalDiabetesCare30:263–