侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌

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1、侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌李福琴概述侵蚀性葡萄胎(invasivemole)指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，多数仅造成局部侵犯。绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绒癌多数发生于生育期年龄，也有少数发生于绝经后。其恶性程度极高。病理侵蚀性葡萄胎大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发病灶，也可以没有原发病灶。镜下可见侵入基层的水泡状组织的形态和葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。多数病

2、例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并造成血管壁坏死、出血。绒癌绝大多数原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，但无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管。临床表现1.无转移性滋养细胞肿瘤：多位侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。(1)阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血，量多少不定，也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。(2)子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎

3、排空后4~6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。(3)卵巢黄素化囊肿：由于滋养细胞肿瘤分泌HCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后。(4)腹痛：一般无腹痛，当子宫穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死感染也可引起腹痛及脓性白带。(5)假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。2.转移性滋养细胞肿瘤：多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散，转移发生早且广泛，最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。(1)肺转移：通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。当肺转移灶较

4、小时也可无任何症状，仅靠胸部X线摄片或CT作出诊断。(2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。(3)肝转移：表现上腹部或肝区疼痛。若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。(4)脑转移：预后凶险，为主要的致死原因。脑转移的形成可分为3期，首先为瘤栓期，表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂时性失语或失明等。继而发展为脑瘤期，表现为头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐甚至昏迷。最后进入脑疝期，压迫生命中枢死亡。(5)其他转移：包括脾、肾、膀胱、消化道等。症状视转移部位而定。诊断1.临床诊断对于葡萄胎排空后一年以上发病者一般临床诊断为绒癌，半

5、年内多诊断为侵蚀性葡萄胎。临床诊断滋养细胞肿瘤的常用辅助检查方法有：血β-HCG测定B型超声检查：彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。X线胸片：诊断肺转移有价值。CT和磁共振检查：磁共振主要诊断脑和盆腔病灶。2.组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，诊断为绒癌。鉴别诊断葡萄胎侵蚀性绒毛膜癌胎盘部位滋胎盘部位胎盘葡萄胎养细胞肿瘤反应残留先行妊娠无葡萄胎各种妊娠各种妊娠各种妊娠流产足月产潜伏期无多在6个月内常超过12个月多在1年内无无绒毛有有无无无有，

6、退化滋养细轻→重轻→重重，成团中间型滋散在，不增生无胞增生养细胞浸润深度蜕膜层肌层肌层肌层浅肌层蜕膜层组织坏死无有有无无无转移无有有少无无肝、脑无少较易少无无转移HCG++++或——+或—临床分期和预后评分滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO，2000年)Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分0124年龄〈40≥40－－前次妊娠葡萄胎流产足月产－距前次妊娠时间＜44~＜77~＜13≥13治疗前血HCG＜＜＜≥最大肿瘤直径(cm)－3~＜

7、5≥5－转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目－1~45~8＞先前失败化疗－－单药两种或两种以上联合化疗治疗以化疗为主，手术和放疗为辅。制定治疗方案前，必须作出正确的FIGO分期和对造血功能，肝肾功能及全身情况的估计，以达到分层和个体化疗。1.化疗：一线化疗药有甲氨蝶呤（MTX),放线菌D，5-FU,CTX,VCR等。I期通常选用单药治疗，II-III期选用联合化疗，IV期或耐药者用强烈联合化疗。（1）单一药物化疗药物剂量，给药途径，疗程疗程间隔MTX0.4mg/(kg.d)肌肉注射，连续5日2周Act-D(或KSM)8-10ug/(kg.d)静脉滴