抗结核药物所致肝损伤

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1、抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理泸州医学院附属中医医院敖素华病例1郭某，女，38岁因右侧胸痛1周余，于2014年1月22日因“胸腔积液原因待诊”由门诊收入肺病科。入院诊断：右肺继发型肺结核？右侧结核性渗出性胸膜炎？入院检查：肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体、自身抗体谱、肝脏B超未见异常2014年1月28日抗结核治疗：2HRZE/4HR保肝：肌苷片2片tid2014年1月30日出院出院医嘱：1.院外继续治疗；2.慎起居，避风寒，建议到当地疾控中心治疗；3.定期复查血常规、肝肾功（每2周一次），出院后2月复查胸部CT。出院后多次复查肝功能正常，2月19日肝功能正常。2014

2、年2月25日门诊肝功：AST893U/L，ALT709U/L2014年2月25日入住肝胆科治疗：停用抗结核药物还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷保肝2014年2月27日复查肝功：AST690U/L，ALT917U/L。2014年2月28日复查肝功：DBIL10.5umol/l，AST424u/l，ALT982u/l，GGT67u/l治疗：加用多烯磷脂胆碱保肝降酶病例2盘某，男，43岁因咳嗽、胸闷、胸痛、心累10余天，于2014年1月2日因“胸腔积液原因待诊”由门诊收入肺病科。入院诊断：左肺继发型肺结核？左侧结核性渗出性胸膜炎？2014年1月4日肝功：ALT60U/L乙肝两对半

3、：HBsAg>165.00ng/mL，HBeAb>26.40NCU/mL，HBcAb>13.20NCU/m丙肝抗体：阴性自身抗体谱：阴性腹部B超：肝脏小囊肿追问病史：患者有大量饮酒史2014年1月8日复方甘草酸苷、肌苷片保肝2014年1月10日复查肝功：ALT67U/L凝血：Fib5.74g/L；DD11.9mg/L，FDP40.5μg/mL，2014年1月12日抗结核治疗:2HRZE/4HR保肝:复方甘草酸苷、肌苷片、愈肝颗粒2014年1月15日复查肝功能未见异常。HBV-DNA：2.05×105拷贝/毫升肝胆内科会诊：慢性乙肝病毒感染明确，有大量饮酒史，现抗结核治疗

4、，鉴于既往无明确肝炎病史，暂不用抗乙肝病毒药物，建议戒酒、定期监测肝功情况。2014年1月15日出院出院医嘱：1、门诊随访，多饮水；2、避风寒，防外感，加强营养，注意休息；3、出院后从服药开始前2月每周复查血常规、肝肾功能，以后每隔一个月复查血常规、肝肾功能，定期复查肺CT。到当地疾控中心继续抗结核治疗。出院后复查肝功两次，未见异常（未见检查资料）。2014年2月5日身目小便黄染，纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呕血便血。肝功能：ALB34g/L，TBIL67.7umol/L，AST1327U/L，ALT1232U/L保肝治疗（药物不详）2014年2月13日入住肝胆科。

5、身目黄，小便黄，纳眠欠佳，腹胀不适，大便干结。肝功能：ALB30g/L，TBIL267umol/L，AST158U/L，ALT593U/L凝血功能：PT20.9sec，PT%32.3%，INR1.81，APTT51.8secHBV-DNA<1*103拷贝/毫升血AMY116U/L，尿淀粉酶正常腹部彩超：胰腺增大，建议结合淀粉酶，腹腔积液（3.9cm），胆壁局限性增厚，肝囊肿诊断:1.慢性乙型病毒性肝炎重型？2.脂肪性肝炎？3.药物性肝损伤？治疗：多烯磷脂酰胆碱注射液、还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷注射液、维生素K1问题1、抗结核药所致肝损伤的发生机制？2、如何预防抗结核药

6、所致肝损伤？3、如何治疗抗结核药所致肝损伤？4、肝病合并结核病患者如何进行抗结核治疗？5、肝功能恢复中和恢复后抗结核药物应用？定义在使用抗结核药过程中，由于药物或代谢产物引起的肝细胞毒性损伤或肝脏对药物及其代谢产物的变态反应所致病理过程。定义DILI（drug-inducedliverinjury）可表现为无症状丙氨酸转氨酶（ALT）升高，也可呈急性肝炎表现，甚至发生暴发性肝细胞坏死，少数可表现为慢性肝炎。血液生化：ALT>2倍正常值上限（ULN）或结合胆红素>2倍ULN；或天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）和总胆红素同时升高，且至少1项>2倍ULN。发生率

7、国外：印度8%-10%美国<1%英国4%国内：2.55%频率较高药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、利福布汀、利福喷汀、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠频率较低：氟喹诺酮类、乙胺丁醇、氯法齐明、克拉霉素、阿莫西林/克拉维酸钾鲜见：氨基糖苷类、卷曲霉素、环丝胺酸、利奈唑胺相关危险因素老年人酗酒合并肝炎营养不良HIV感染遗传易感性因素发生机制机制一：药物所产生的代谢物对肝脏的直接毒性作用机制二：特异质性肝损伤临床分型（1）肝细胞损伤型（2）胆汁淤积型（3）混合型肝细胞损伤型ALT显著升高，通常先于总胆红素和ALP升高，临床表现不典型，可伴有过敏症状。临