学生家庭背景情况调查表

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1、学生家庭背景情况调查问卷⊙时间                  ⊙学生                各位家长和同学：您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受。这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。要做到这样，我必

2、须先全面、科学地了解学生的情况。否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员。家长、学生本人填写的时候，有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道，如果对我还不是很

3、了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写。切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！此致你们的朋友、合作者：（温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”，需要描述的问题请您用文字描述。描述问题的文字越详细越好，如留空格不够，可以另外附纸。）1．您的家庭住址（具体到单元、门牌号）___________________________

4、____________________________________2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量）：爸爸□ 妈妈□其他□          （请填具体姓名和与学生的关系）3．您的家庭类型（家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女）：-4-家庭成员健全   □  家庭成员不健全 □4．家庭成员健全型请填写（1）家长与孩子的亲情关系：爸爸妈妈与孩子有亲情关系       □爸爸与孩子有亲情关系，妈妈没有     □ 妈妈与孩子有亲情关系，爸爸没有     □爸爸妈

5、妈与孩子均没有亲情关系      □（2）家中除了爸爸、妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□ 姐姐□ 弟弟□ 妹妹□爷爷□  奶奶□  姥爷□  姥姥□5．家庭成员不健全型请填写（1）什么原因导致家庭成员不健全 天灾□  交通事故□  疾病□  离异□  失踪□（2）缺少哪一位家庭成员：爸爸□  妈妈□（3）家中除了爸爸或妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□ 姐姐□ 弟弟□妹妹□爷爷□ 奶奶□  姥爷□  姥姥□6．妈妈

6、的受教育程度（1）学历：小学□初中□ 高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□ 专业       ②文科类□ 专业       （3）中专、大学受教育类型：①教育类□ 什么专业    ②非教育类□ 什么专业     7．爸爸的受教育程度（1）学历：小学□初中□ 高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□ 什么专业    ②文科类□ 什么专业      （3）中专、大学受教育类型：①教育类□ 什么专业   ②非教育类□ 什么专业    8．

7、妈妈的工作情况（1）在职情况：在职□ 全职妈妈□-4-9．爸爸的工作情况（1）在职情况：在职□ 全职爸爸□10．请妈妈或爸爸填写：您感觉孩子具备了哪些优点和缺点？具体体现是什么？是否是受到了妈妈或爸爸的影响？                                                                                                                                                  

8、                                                                                        11．请爸爸或妈妈填写：孩子是由谁带大的？几岁的时候分床睡的？生活中比较依赖谁？