急性脊髓炎护理查房1

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1、急性脊髓炎的护理查房主要内容基本信息辅助检查初步诊断治疗及用药1232456体格检查护理诊断、措施及评价一、基本信息：一般资料姓名：***年龄：67岁性别：男民族：汉族费用类别：自费宗教信仰：无职业：退休文化程度:小学一、基本信息：主诉双下肢麻木无力进行性加重2天余一、基本信息：现病史患者7月9日凌晨3点无明显诱因下出现双下肢麻木无力，尚能行走，遂至长兴县人民医院住院，9日白天症状加重，双下肢失去知觉，不能行走，大小便潴留。予地塞米松、甲强龙激素冲击，营养神经、活血、抑酸护胃，降血压、血糖等治疗。患者病情无明显好转，遂转来我院，急诊

2、拟“急性脊髓炎”收住入院。病来神清，精神可，胃纳差，睡眠正常，大便3天未解，带入留置导尿管一根，体重无明显减轻。一、基本信息：既往史患者既往体质一般，半月前有感冒史。有“高血压、糖尿病、高血脂史”10余年；10余年前有“黄疸肝炎”史，后治愈；20余年前有“阑尾炎穿孔手术史”,手术曾有输血史；20余年前有“前列腺增生”激光手术史。否认食物药物过敏史及伤寒结核等传染病史，预防接种不详。二：体格检查T37.1℃，P56次/分，R20次/分。Bp183/111mmHg，神清，精神软。律齐，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。腹部见一约10cm

3、竖行陈旧性手术疤痕，腹平软，双下肢不肿。舌淡红，苔白腻，脉滑。专科查体：双上肢肌力Ⅴ级、肌张力正常，双上肢腱反射（++）；双下肢肌力0级、肌张力下降，双下肢腱反射、深浅感觉消失，双侧巴氏征（-），腹壁反射、提睾反射消失。三：辅助检查2014.7.9-7.11长兴县人民医院：脑脊液常规：RBC:60*1012/L↑,其余正常。脑脊液生化：GLU:8.38mmol/L↑,Cl:132.8mmol/L↓。腰椎MRI：腰椎椎间盘膨出伴变性（L4-5椎间盘膨出为甚）胸椎MRI：胸椎MRT2上胸11、12脊髓长信号，脊髓稍肿胀。三：辅助检查7.

4、12血常规+CRP:中性粒细胞：87.8%↑尿常规：葡萄糖4+生化类：葡萄糖：12.36mmol/L,尿酸：181.7umol/L↓,尿素氮：10.40mmol/L↑,钠：133.0mmol/L↓。7.14尿培养示：菌落计数﹤1万，提示曾感染病毒。7.15病毒类：巨细胞病毒抗体IgG:(+),单纯疱疹病毒抗体1型IgG:(+),EB病毒IgG:(+),合胞病毒抗体IgG:(+),腺病毒抗体:(+)。7.18肌电图示：NCV:双侧胫神经F波潜伏期延长。四：初步诊断中医诊断：痿症——肝肾亏损西医诊断：1、急性脊髓炎2、肝功能不全3、肾功

5、能不全4、Ⅱ型糖尿病5、高血压3级（极高危）6、高脂血症7、腰椎间盘突出8、颈椎间盘突出9、前列腺术后状态五：治疗及用药医嘱予一级护理、心电监护、鼻导管吸氧及糖尿病普食。予鲁抗抗炎，可耐抗病毒，甘露醇脱水改善脊髓水肿，弥可保、维生素B1、苏肽生营养神经，甲强龙激素及丙球蛋白静滴冲击治疗,补达秀预防低血钾，美奥泰护胃，压氏达降血压，二甲双胍、弗莱迪降血糖，舒血宁针改善血液循环。中药予清热燥湿，通利筋脉,方选加味二妙丸加减。六：护理诊断、措施及评价一、有窒息的危险与脊髓病变平面上升所致呼吸肌麻痹有关(7-11)目标：患者住院期间未发生窒

6、息措施：（1）病情监测：遵医嘱予心电监护、吸氧，评估病人运动及感觉障碍的平面是否上升；观察病人是否存在呼吸费力、吞咽困难和构音障碍等。（2）抬高床头，头偏向一侧。鼓励病人自主咳痰，如不易咳出，予及时机械吸除，遵医嘱予雾化吸入；嘱其多饮水。（3）每2h翻身叩背一次，教会家属正确的叩背方式。评价：（7-29）患者未发生窒息。(1)遵医嘱予气垫床预防压疮；指导舒适的床上卧位，保持肢体功能位置，协助被动运动和按摩，每2h翻身一次；协助皮肤护理及个人卫生处置，温水擦拭1-2次/天，保持床单位整洁干燥；注意防止烫伤和冻伤。(2)予橙色腕带，并向

7、病人及家属宣教预防坠床的方法。每班评估病人运动和感觉障碍的情况记录。(3)患者生命体征平稳后，鼓励患者做力所能及的事，如吃饭刷牙等。二、躯体活动障碍与脊髓病变所致截瘫有关(7-11)目标：患者住院期间未发生坠床、生活可部分自理。措施：措施：（4）心理护理：鼓励患者及家属配合治疗，及时给予相关的健康指导及成功案例分享，帮助患者树立信心。评价：（7-29）患者住院期间未发生坠床，ADL评分50分。三、有皮肤破损的危险与脊髓炎导致的截瘫及小便失禁有关（7-11）措施：遵医嘱予气垫床，保持床单位干燥整洁。建立翻身卡，每2h翻身一次。遵医嘱予

8、留置导尿，严格无菌操作。及时清理排泄物，更换床单位及衣物，保持外阴及肛周皮肤清洁、干燥。严格交接班制度，每班查看患者生命体征、病情变化及皮肤状况。评价：（7-29）患者住院期间皮肤完整，未发生压疮。目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发