抗高血压治疗的新视点

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1、现代高血压治疗的新视点北京大学人民医院心脏中心陈源源2009年更新的高血压相关指南日本高血压诊治指南2009(JSH2009)欧洲高血压指南更新版（ESC2009）加拿大“高血压教育计划”更新2009台湾高血压指南2009美国高血压协会高血压分类和定义更新稳中求细强调治疗前的评估靶目标--J型曲线启动高血压药物治疗降压药物的选择与定位联合降压方案危险因子:糖尿病、高血压血管功能障碍动脉粥样硬化和LVH组织损伤(MI,卒中)病理重建靶器官功能障碍(HF,肾)终末期器官衰竭死亡强调治疗前的评估血压的评估靶器官损害的评估血压

2、测量诊所血压：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg家测血压：推荐135/85mmHg为正常上限值动态血压：全天血压曲线血压昼夜变异性血压负荷値药物治疗评价高血压的诊断100120140160180200MaskedHT隐性高血压TrueNHT正常血压TrueHT高血压WCH白大衣高血压AmbulatoryBPOfficeBP家测血压135/85mmHg诊室血压140/90mmHg白大衣高血压（white-coat hypertension，WCHT）日间血压均值＜135/85mmHg24h血压均值＜125/

3、80mmHg家测血压＜135/85mmHg没有高血压引起的靶器官损坏没有高血压相关的心血管疾病的危险因素没有经药物治疗后血压下降的前提下，在医院环境下血压（office blood pressure，OBP）升高，而在日常生活中血压正常的现象。白大衣高血压对靶器官损害程度、心血管事件发生的长期影响：介于高血压与正常血压者之间。与心血管病相关的代谢参数（糖、胰岛素、总胆固醇、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、甘油三酯）：与高血压者相似。白大衣高血压目前的研究不足以支持对不严重的WCHT病人推荐药物治疗可对其进行生活

4、方式的干预：限制盐的摄入、减肥、体育锻炼、戒烟、心理治疗及纠正血糖、血脂的异常ABPM半年或一年一次的随访隐匿性高血压日间家测(或动态)血压测量>135/85mmHg诊所血压<140/90mmHg隐蔽性高血压的个体和持续性高血压的患者有相似的靶器官的损害。隐匿性高血压与体位反射有关与血管活性物质平衡失调有关与交感神经兴奋性增强有关与不良生活方式有关如何发现隐蔽性高血压是临床医生一难题隐匿性高血压注意筛查隐蔽性高血压确诊隐蔽性高血压患者应按照高血压防治指南治疗重视对心血管病多重危险因素的早期干预非杓型血压、凌晨高血压的血

5、压特点KarioKetal.AmJHypertens2005;18:149-151夜间血压升高型(riser/non-dipper)MorninghypertensionSurgetype135/85120/75NormalpatternTimeSleep(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingAssociatedconditionsNocturnalhypertensionType(riser/non-dipper)糖尿病脑卒中后心衰患者呼吸暂停Surgetype动脉僵硬度增加动脉压力反

6、射受损直立性高血压血压晨峰定义不统一：夜间血压以夜间最低的3个血压读数的平均值为准，清晨血压以清醒后2h内平均血压为准,它们的差值为晨峰血压。清晨收缩压增幅≥50mmHg或舒张压增幅≥22mmHg为血压晨峰增高。晨峰血压需要使用动态血压监测才能获得。血压晨峰机制主要是由于清醒和起床运动后交感神经系统的突然激活,α受体介导的血管收缩、血压增高,同时血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度的增加高血压的血管重构RAS激活睡眠药物血压晨峰危害血压高峰与心血管事件发生高峰时间相一致每6个小时内急性心肌梗死发作人数0:00-5:596:0

7、0-11:5912:00-17:5918:00-23:5929项研究83929例心梗发作时间40%P<0.000130000250002000015000100005000000:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59实际中风发作与预计发作的比例(%)时间n=1181631项研究所有类型中风缺血性中风出血性中风一过性脑缺血发作180160140120100806040200血压晨峰的控制控制血压变异和

8、减低晨峰血压程度成为降压治疗的新目标。药物治疗选择长效降压药物（高谷峰比值）选择平稳的降压药物（高平滑指数）调整给药时间强调治疗前的评估血压的评估靶器官损害的评估：左心室肥厚：心电图超声心动图肾损害：微量蛋白尿--微量白蛋白尿/肌苷比eGFR颈动脉超声:见后面强调治疗前的评估靶目标--J型曲线启动高血压药物治疗降压药物的选择与定位