临床医学内科进展+急性冠脉综合症诊治进展

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1、心血管内科进展目录1.高血压诊断及防治进展2.急性冠脉综合症诊治进展3.心血管病介入治疗进展4.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南5.阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用6.不稳定性心绞痛诊断和治疗指南急性冠状动脉综合征（AcuteCoronarySyndrone,ACS）是冠心病心肌缺血急性发作过程中一组临时病谱或类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺血，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。ACS是一个动态演进过程，根据心肌急性缺血严重程度、持续时间长短，其临床表现可分为不稳定性心绞痛、心电图ST段不抬高的心肌梗死及ST段抬高的心肌梗死。不论引起不稳定性心绞

2、痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。正因为ACS发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死发生。这就是ACS作为一个临床实体，为大家所接受并受到重视的原因。急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉（CA）粥硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定型心绞痛（UAP）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）。由于对ACS的病理基础和发病机理的研究有了很大的进展，进而导致了治疗策略的巨大变化，伴随关于ACS诸多临床试验结果的公布，经循证医学证实的有效治疗措

3、施如急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、低分子肝素、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和他汀类调脂药等被不同国家和地区写进了ACS治疗指南。吕树铮（首都医科大学附属北京安贞医院心内科，北京100029）急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）标志着冠心病:由慢性期转变为急性期;由稳定状态转为不稳定状态;ASC病情重、变化快，迅速、及时、有效地处理甚为重要。不稳定性心绞痛（UAP）在ACS中处于核心地位;最新的斑块病理学研究表明，ACS共同的基本病理改变为血栓形成和/或炎症改变。ACS分类的演变80年代以前透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代

4、Q-波/非Q波90年代以后ST段抬高/非ST段抬高胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的新分型非ST段抬高急性冠脉综合征UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高TroponinelevatedornotCK-MBorTroponinACUTECORONARYSYNDROMES不同临床表现常由以下病理生理机制所致:动脉粥样斑块的破裂;不同程度的血栓;远端栓塞;不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润稳定的动脉粥样硬

5、化斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽ACS治疗的新模式CCUCPC★干预并发症及早开通IRA预防MI限制MI面积★CK/CK-MBTnT/I肌红蛋白★监测心律失常监测心肌缺血（单一导联）（12导联）★监测除颤分离监测除颤一体★床旁/袖珍超声★Q波MI非ST段↑ACSACS的现代治疗60年代以前消极治疗60-80年代被动治疗干预并发症80-90年代主动治疗预防梗死限制梗死面积开通罪犯血管(阻塞的血管)ACS的治疗决策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓

6、抗栓+抗缺血+PCI急性冠状动脉综合征ST抬高的ACSST段抬高的心肌梗死（STEMI）闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PTCA“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性ST不抬高的ACSST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性STEMI直接PCI/静脉溶栓时间就是心肌/时间就是生命CPC/绿色通道有胸痛，上医院！不稳定性心绞痛危险度分层高危组（有以下特征之一者）：先前48小时内缺血症状加重持续静息性胸痛>

7、20分钟肺水肿，EF<40%心绞痛伴二尖瓣返流性杂音ST段改变>0.05mV，VT心绞痛伴S3奔马律或罗音心绞痛伴低血压充血性心衰CTnI明显升高中危组（无高危组特征但有以下特征之一者）：静息性心绞痛已消失，但可能有冠心病静息性心绞痛（>20分钟）或休息或应用硝酸甘油后缓解者心绞痛伴T波动态改变者夜间心绞痛过去2周内新发生的Ⅲ或Ⅳ级心绞痛，多个导联有Q波或ST段压低>0.1mV，年龄>65岁CTnIorT轻度升高低危组（无高中危组的