《cll诊断治疗》ppt课件

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1、慢性淋巴细胞白血病诊断治疗进展青岛大学医学院附属医院血液科赵洪国概述CLL是形态上成熟的淋巴细胞在外周血、骨髓及淋巴结、脾脏等淋巴组织不断积累造成的一种肿瘤性疾病。是西方特别是北欧成年人最常见的白血病类型，大约占白血病的1/4，发病率高达3~5/10万。在我国以及其他东方国家比较少见。本病异质性强，病程和预后变化大，中位生存10年，有的患者终身无需治疗，有的进展快，1/4的病人诊断后需要立即治疗。CLL诊断WHO分类中CLL和小淋巴细胞淋巴瘤归为同一疾病类型，CLL/SLL。WHO分类中CLL只是指B细胞慢淋，以往认为较

2、少见的T细胞慢淋，因预后差，划归为T幼淋巴细胞白血病。2008年国际慢性淋巴细胞白血病工作组重新修订了1996年的CLL诊断标准：把原来外周血淋巴细胞大于5x109/L改为外周血B淋巴细胞大于5x109/L。强调免疫表型：B淋巴细胞标志CD19、23阳性，CD20和smIg弱阳性，而CD5阳性。CLL鉴别诊断CLL主要与下列疾病鉴别：良性疾病：结核、传单、疟疾等细菌、病毒、原虫感染。恶性疾病：幼淋巴细胞白血病（B、T细胞）、毛细胞白血病、原发性巨球蛋白血症以及其他非霍奇金淋巴瘤的白血病期（套细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、伴有循

3、环绒毛细胞的脾淋巴瘤、边缘区淋巴瘤等）。淋巴增殖性疾病免疫表型鉴别单克隆B淋巴细胞增多症(monoclonalB-celllymphocytosis,MBL)B淋巴细胞小于5x109/L，免疫表型显示B细胞克隆性，一般无临床症状，淋巴结、肝脾不大，无自身免疫异常和感染等诊断MBL.一般人群中占3.5%,70岁以上者达7%，每年有1-2%的病人发展为CLL。根据新的CLL诊断标准，以前诊断的CLL特别是Rai0期病人不少是MBL。MBL和CLL的关系是否似MDS与AML以及MGUS和MM的关系仍需进一步研究。CLLRai分

4、期分期特征预后中位存活期0淋巴细胞增多低危>10年Ⅰ0期伴淋巴结肿大中危9年Ⅱ0-Ⅰ期伴脾/肝或二者均肿大中危7年Ⅲ0-Ⅱ期伴Hb<110g/L或Hct<33%高危5年Ⅳ0-Ⅲ期伴血小板<100×109/L高危5年RaiK,etal.Blood,1975,46:219LeeJS,etal.Blood,1987,69:929CLLBinet分期分期特征中位存活期A少于3个受累区域>10年B3个或3个以上受累区域7年C伴有贫血和/或血小板减少5年BinetJ,etal.Cancer,1977,40:855预后因素--细胞遗传

5、学遗传学改变发生率预后生存期del13q1450%较好133个月+1216%较好114个月del11q2218%中等79个月del17p137%最差32个月新的预后指标CD38表达：与CLL预后呈负相关ZAP-70:高表达者生存期明显缩短IgVH基因突变：有基因突变者存活期较长p53突变：阳性者治疗反应差，生存期短HLA-G、微小残留病灶（MRD）等CLL治疗治疗指征：CLL异质性很大，有些不需要治疗有些则需要积极治疗。2007和2008NCCN治疗指征如下：其中临床试验是指不具备其他不良指征而有新的不良预后因素者（无I

6、GVH突变、ZAP-70阳性、不良染色体核型等），对于该类患者应积极开展临床试验进行早期治疗。符合临床试验标准自身免疫性血细胞减少反复感染有症状终末器官功能受损血细胞减少症巨块型病变持续进展患者有意愿组织学转化2007NCCN推荐治疗方案2008NCCN推荐治疗方案化疗-单药和联合化疗：以下治疗以字母顺序排列：一线治疗：伴17P突变的老年患者应用阿伦单抗苯达莫司汀（Bendamustin）苯丁酸氮芥（+-强的松+-利妥昔单抗2B）环磷酰胺（+-长春新碱+-强的松+-利妥昔单抗）CHOP+-利妥昔单抗对不能耐受氟达拉宾者。

7、嘌呤类似物（优先）：FC+-利妥昔单抗F+-利妥昔单抗PCR（喷司他丁+CR）二线治疗:阿伦单抗化疗+-RorACLL治疗——嘌呤类似物嘌呤类似物：氟达拉宾、克拉瑞滨（Cladribin）、喷司他丁（pentostatin）等嘌呤类似物的应用是近10年CLL治疗上的重大进展。2008NCCN指南把这类药物作为优先一线治疗，而且把喷托他丁联合方案（PCR）从2007的二线方案改为一线方案。氟达拉宾单药用于初治CLL的CR率明显优于瘤可宁和CHOP方案。氟达拉宾有口服和静脉制剂，25mg/m2，每28天连用5天。FC（F30

8、mg/m2，CTX250mg/m2每28天连用3天）进一步提高了CR和OR率以及反应维持时间。FCR（FC+美罗华）联合显示了更好的治疗效果，MDAnderson应用FCR方案治疗224例初治CLL，CR达70%，nPR和PR分别为10%和15%，OR达95%，这是目前报道的CLL最佳的早期治疗效果。克拉瑞滨治疗初治