贵州省贫困户信息采集表

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1、附件1：贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址：___________省______________州___________市___________乡__________村_______组联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准A18贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□低保户□五保贫困户A19是否军烈属：□是□否A20是否独生子女户：□是□否A21是否双女户：□是□否二、家庭成员信息序号A1姓名A2性别A3证件号码（残疾证号）A4与户主关系A

2、5民族A6政治面貌宗教信仰A7文化程度是否留守儿童在校生情况在读学校名称健康状况A10劳动技能是否劳动力转移就业A11务工情况A12务工时间A13是否现役军人是否参加新型农村合作医疗是否参加城乡居民基本养老保险A14是否参加大病医疗保险1户主234567三、致贫原因A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足A23其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身

3、发展动力不足四、收入情况A39工资性收入（元）　A42转移性收入（元）　A42d养老保险金（元）　A40生产经营性收入（元）　A42a计划生育金（元）　A42e生态补偿金（元）　A41财产性收入（元）　A42b低保金（元）A42f其他转移性收入（元）　A42c五保金（元）　A43生产经营性支出（元）　　五、生产生活条件A24耕地面积（亩）　A28是否通生产用电　A35主要燃料类型　A24a有效灌溉面积（亩）　A29与村主干路距离（公里）　A36是否加入农民专业合作社　A25林地面积（亩）　A30入户路类型　A

4、37有无卫生厕所　A25a退耕还林面积(亩)　A31住房面积（平方米）　　A25b林果面积（亩）　A32是否通生活用电　　A26牧草地面积（亩）　A33饮水是否困难　　　A27水面面积（亩）　A34饮水是否安全　　　六、帮扶责任人序号姓名性别政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址联系电话123七、易地扶贫搬迁A44是否搬迁户（单选）：□是□否A45搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁A47安置方式（单选）：□集中安置□分散安置搬迁意愿（单

5、选）：□有搬迁意愿□无搬迁意愿安置地点：A48安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置A49搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日