医院评鉴管理组准备会议一评鉴项目

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1、醫院評鑑管理組準備會議一、評鑑項目二、教戰守則三、資料準備四、聯絡人五、分工六、討論1一、評鑑項目章節及項次管理組醫療組護理組第一章醫院經營策略及社區功能35第二章合理的醫院經營管理59第三章病人權利及病人安全54第四章完備的醫療體制及運作82第五章適當的醫療作業56第六章適切的護理照護103第七章舒適的醫療環境及照護2335第八章人力素質及品質促進232117合計508項1402131552範例2（一碼：大項）合理的醫院經營管理2.7（二碼：中項）外包業務管理2.7.1（三碼：細項）制定外包業務管理制度2.7.1.1（四碼：評分項）訂定外包業務管理

2、辦法符合者評為C1.應明確訂定並確實遵守承包商遴選程序，並應選擇合格的業者。2.外包合約書應明訂外包業務發生意外事故時之賠償責任歸屬，保障病人權利。3.承包商應落實其員工之教育訓練，內容除一般業務所需外，亦需包含感染管制、確保病人安全及保密義務等相關內容。B符合C項，且制定外包業務監督管理制度，確實執行並備有報告。A符合B項，且應有定期檢討、修改外包契約之機制並確實執行。檢討時需評估相關承包商實際執行狀況。不宜僅以其費用高低作取捨，而不考慮其實際執行狀況及時效性。3評分原則【評鑑基準特優：100%C、50%B、5%A】Plan有組織及詳實之計畫、辦法

3、、規範DO落實執行並有紀錄可查Check定期追蹤、分析，且據以檢討改善或修正流程、制度並有紀錄可查Action依據檢討結果改善作業流程或制度且績效良好並有紀錄可查CBA4二、教戰守則-1文件呈現與現場活動並重文件呈現：檔案完整/編排有序現場活動：SOP熟悉/動線演練病人安全與病人中心焦點病人安全：流程管理/PDCA病人中心：病人權利/落實執行5二、教戰守則-2具體成果與成效記錄必問具體成果：改善措施/數字一致成效記錄：管理結果/最佳事蹟臨場反應與團隊士氣關鍵臨場反應：不斷演練/模擬動線團隊士氣：全體動員/將士用命6三、資料準備-1資料夾：黑色、書背白

4、底黑字、新細明體字體、36號字、標註評鑑項目之編碼請依各章節準備評鑑之佐證資料，並按序呈列各項資料彙整後，應做最後檢查以確保資料內容之適當及正確各表格請依相關定義填寫且數字方面須互相吻合自評資料應據實填報，避免跨大而產生負面效果各類常規手冊或作業規定修訂時，應註明原始訂定日期及修訂之日期7三、資料準備-2資料之呈現以能忠實表現醫院平時實際運作狀況為主各類會議紀錄須整理整齊，依類別及日期放置，且要有追蹤辦理之紀錄（最新資料放在最上面)虛偽作假資料容易有破綻，如查證屬實，對醫院評鑑成績將有很大影響資料表中詢答部份如勾選「是」時，應相對提供佐證資料，故應謹

5、慎勾選評量結果為B或A時，須逐項提供書面具體事蹟以備查8四、聯絡人任期：(請勿輪替)95年6月至96年6月(至評鑑活動結束)職責：參加評鑑準備會議並將訊息轉告單位同仁負責將貴單位承辦項目轉請單位同仁執行適時反映貴單位於準備期間之困難及需求擔任跨單位與貴單位協調聯絡之窗口彙整、查檢、填寫及提供貴單位承辦項目之書面資料表、自評表、展示資料夾及評鑑簡報等9五、分工10第一章醫院經營策略及社區功能（6評分項）1.1.1.1醫院應明訂宗旨、目標及策略方針【醫企】1.1.1.2醫院宗旨、目標及策略方針能有效地傳達給院內員工、社區以及病人【醫企】1.2.1.1建置

6、持續評估服務區域民眾醫療保健需求的機制，定期蒐集分析服務區域醫療、福利等客觀資料，掌握服務區域民眾的需求【醫企】1.2.1.2明訂醫院在服務區域的角色及功能【醫企】1.2.2.1依醫院宗旨訂定階段性整體發展計畫【醫企】1.2.2.2藉由組織規劃擬訂階段性整體發展計畫【醫企】11第一章醫院經營策略及社區功能（7評分項）1.3.1.1院長、副院長及部門主管於擬定醫院宗旨及策略方針時，適度發揮領導能力，並對醫學倫理與健康促進之領域有充分體認及知識【醫企】1.3.1.2各部門主管在設定部門目標及擬訂計畫時，主動參與並發揮領導能力【醫企】1.3.2.1院長、副

7、院長及部門主管在擬訂問題的解決對策時，能發揮領導能力【醫企】1.3.2.2院長、副院長及部門主管在決定對策以及執行時，能發揮領導能力【醫企】1.3.2.3院長、副院長及部門主管應致力於提升醫療品質，發揮領導能力促進品質活動之進行【醫企】1.3.2.4院長、副院長及部門主管在提高醫院業務效率及經營改善方面，積極發揮領導能力【醫企】1.3.2.5院長、副院長及部門主管對醫療品質及經營改善之執行成效能加以評估及改善【醫企】12第一章醫院經營策略及社區功能（7評分項）1.4.1.1訂定明確之組織架構圖，清楚表示組織之架構，以及指揮系統【人事】1.4.1.2制

8、訂醫院組織章程、辦事細則（工作手冊）、內部管理規章、分層負責明細、議事作業規定，各部門並據以訂定作業規範或程