重症急性胰腺炎治疗

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1、EdwardL.BradleyIII,MD,andNadineD.Dexter,MLS,AHIP重症急性胰腺炎的治疗外科学的《奥德赛》翻译：杨明审校：王春友华中科技大学同济医学院附属协和医院急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾患中最可怕的。突然起病，接着是无穷无尽的痛苦，紧随的是必死的命运，这真是最可怕的灾难。—B.Moynihan,1925过去篇现在篇中世纪之前古代医学发展的桎梏Galen时期到中世纪：胰腺炎及其并发症都被称为“硬病”。Galen（公元129-217）古罗马最伟大的医生。中世纪天主教廷严禁人体解剖Galen的传统观点无人挑战导致临床病理学的发展受阻碍15世纪，欧

2、洲开始进行人类尸体解剖。1652年，荷兰医生NikolausTulp首次通过尸检发现“胰腺变大、脓肿、腐烂”的现象。15世纪尸体解剖和病理学推动医学进步1842年急性胰腺炎被提议为一种独立的临床疾病类型。Claessen医生基于文献报道的6例重症急性胰腺炎死亡病例，初步归纳了SAP共同的临床特点和病理表现。急性胰腺炎成为独立疾病类型1842年后的50多年里，以解剖为基础的病理学研究推动了对SAP的认识。出现了一批杰出病理学家，如Rokitansky,Klebs,Friedrich，Berne，HansChiari，ReginaldFitz解剖学推动急性胰腺炎病理认识的发展Kl

3、ebs:胰腺分泌物腐蚀造成胰腺坏死Friedreich（1882年）:急性胰腺炎的三种分型：出血性坏疽性脓肿形成Chiari（1883年）:胰腺的坏死归结为胰酶的“自身消化”。Fitz（1889年）:著名的急性胰腺炎分型：出血性坏疽性化脓性早期急性胰腺炎病理分型和发病机制的探索ReginaldHuberFitz（1843~1913）：美国病理学家，建立了急性阑尾炎的第一个临床病理分型标准。随后对急性胰腺炎进行病理分型。外科治疗胰腺炎初探早期的失败：1845年，Wandeleben:切开和引流治疗胰腺脓肿——结果不明1882年，Rosenbach:胰腺脓肿袋状引流——术后死于“

4、休克”1887年，Hirschberg：出血坏死性胰腺炎剖腹探查——手术后死亡外科手术治疗急性胰腺炎科学理念的提出1886年，NikolasSenn率先将急性胰腺炎分为坏疽，脓肿和出血三型；应该增加坏疽为胰腺疾病的手术适应症；提倡急性胰腺炎手术治疗。NicholasSenn（1844-1908）：进行了大量有关胰腺手术的动物实验，从而为未来几代外科学家奠定了研究基础。1894年，WernerKoerte对1例重症胰腺炎发病1个月后行：开腹引流巨大胰腺脓肿——腹膜后放入碘仿纱布用于术后持续引流——5个月后痊愈。Koerte主张对胰腺感染延迟探查：“在急性期，不推荐手术治疗，因为

5、此时的病人有发生心血管衰竭的风险……之后，有胰腺脓肿形成才是手术的适应症”Koerte开创外科成功治疗胰腺炎的先河WernerKoerte（1853-1937）：更重要的是知道什么时候不进行手术。二十世纪之交，Robson等报道手术成功治疗胰腺炎：提倡早期探查胰腺被膜切开胰周纱布引流对于胰腺脓肿首选延迟干预袋形缝术和纱布填塞采用或不采用侧腹部的对口切开引流后续成功经验的累积ArthurW.MayoRobson（1853-1933）：胰腺和胆道外科的先驱，以外科医生的速度和技巧闻名于世手术治疗成为接下来25年的既定策略“坏死性胰腺炎早期没有手术干预，患者的康复是很难实现的；不处

6、理，就没有患者能存活”——Moynihan,19251927年，Schmieden经8年研究发现：手术干预后死亡率为51％，与世纪之交60％的死亡率无显著差异；坏死性胰腺炎发病机制与胆囊结石相关。手术操作和术后处理所存在的实际困难也得到广泛认同。手术治疗效果遭到质疑诊断上的重要突破——血清淀粉酶测定胰腺炎诊断一直存在困难，只有临床表现典型的重症才易于诊断1929年，Elman等发现血清淀粉酶测定可诊断急性胰腺炎使得轻症患者也易于确立诊断1929年，维也纳的外科医生PeterWalzel第一个指出：对于大多数胰腺炎患者，保守治疗的死亡率明显优于外科手术干预的患者（而当时手术治疗

7、的死亡率达50％至78％）。急性水肿性胰腺炎和坏死性胰腺是两种不同的疾病（一般认为水肿性胰腺炎是坏死性胰腺炎的必要前奏。）初步认识重症和轻症的不同非手术成为胰腺炎治疗主流淀粉酶诊断大多数为轻症患者急性胰腺炎的非手术疗法迅速得到倡导，从20世纪30年代初至50年代末，就很少采用外科方法干预急性胰腺炎。保守治疗的不足保守治疗的患者仍持续在高的死亡率重症急性胰腺炎保守治疗的高死亡率。保守疗法的死亡率在某些情况下超过了80％。重症急性胰腺炎手术适应症的严格限制可能进一步增加死亡率。选择性手术的兴起多年来，外科医