右股骨颈骨折病历实用模板

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1、实用文档主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天. 现病史：　　 患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。 既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）： 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心

2、血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。 个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：　生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。 婚育史：女。已婚。 家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。 体格检查 体温：36.6℃　脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/84mmHg 一般情况 发育：良好。营养：良好。 体位：被动。表情：痛苦。 意识：清醒。步态：平车推入病房。 皮肤粘膜 颜色：正常。 肿块：无 溃疡：无 疤痕：无 浅表淋巴结：正常。

3、 头部： 眼：正常。耳：正常。 鼻：正常。口腔:正常。 颌面：正常。 颈部： 颈部血管：正常。 气管位置：正常。 甲状腺：正常。 胸部：胸廓：正常。 心脏：正常。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 肺脏：正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 腹部：正常。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。 四肢： 上肢：右：正常。左：正常。 下肢：右：正常。左：见疾病特点。 四肢远端脉搏：正常。 文案大全实用文档肛门及外生殖器：正常。 神经系统： 感觉系统 浅感觉：正常。 深感觉：正常。 远动系统 肌容

4、积：正常。肌张力：正常。 肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢Ⅴ级右下肢Ⅴ级左上肢Ⅴ级左下肢剧痛未查 反射活动（亢进+++，正常或阳性++,）减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查） 浅反射腹壁反射上﹑中﹑下提睾反射（女）肛门反射 左++++++//++ 右++++++//++ 深反射肱二头肌肱三头肌挠骨膜膝腱跟腱 左++++++剧痛未查++ 右++++++++++ 病理反射Hoffman征Babinski征Chaddock征髌阵挛踝阵挛 左O剧痛未查剧痛未查剧痛未查O 右OOOOO 专科情况： 患者平车推入病房，右下肢短缩

5、约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。 实验室检查及特殊检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。 诊断依据病状：1、病史：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天. 2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。 3、辅助检查：拍X片示：“右股

6、骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。 图解： 初步诊断：右股骨颈骨折 最后诊断：右股骨颈骨折 处理意见：1、尽快完善相关检查； 2、请示上级医师； 3、建议手术治疗 签章： 手术同意书（2） 姓名：李文桃性别：女年龄：67岁职业：不详住址:内蒙古呼和浩特市土默特左旗 文案大全实用文档术前诊断（包括介入性治疗）:左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折。 拟行手术名称：左股骨颈骨折复位内固定术。 手术指征：具备术前准备及预防措施：完善 术中可能发生的意外及危险： 麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导

7、致死亡。●难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。 除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。 ◆术中更改术式。◆难以解剖复位◆术中血管、神经损伤 术后可能发生的意外及并发症： 术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱.●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。●诱发原有疾病恶化。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。●除上述情况外，本次手术还可导致下列并发症： ●切口

8、感染●股骨头缺血坏死●骨折延期愈合、不愈合●二次手术取出内植物 医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度