腹膜透析充分性的评估

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1、腹膜透析充分性的评估及新认识杭州市中医院肾病中心崔杏成2005.10每年透析人群在西方国家以10%的速度增加亚洲国家可达14%我国透析人数增加的预测随着腹膜透析方法的改进，透析系统的改良（双联系统），透析液质量的改善，透析质量在不断提高，腹膜透析作为一种长期透析的方式成为可能。我中心腹膜透析超过10年的病人累计已达16人，其中3人已超过16年，目前仍在腹透。但是，腹透的退出率仍较高，长期存活率不尽如人意。腹透不充分是退出腹透的主要原因之一。对腹透充分性进行适当的评估、适当的处理，对提高腹透质量，提高存活率

2、有重要意义。什么是透析的充分性透析的充分性是指给予患者一定的透析剂量，如果低于这一剂量后患者的发病率和死亡率就会明显增加。透析剂量足够或透析效果满意。腹膜透析充分性评价指标腹膜透析充分性的临床指标小分子溶质的清除指数（Kt/V、Ccr）中分子溶质的清除腹膜转运特性营养指标腹膜透析充分性的临床指标无尿毒症临床症状(失眠、恶心、呕吐、乏力、纳差等);血压控制良好,无明显浮肿;体重稳定,机体液体平衡;自我感觉良好,有较好的社会适应能力;未用EPO时红细胞压积(Hct)>0.25;神经传导速度正常;血电解质水平正

3、常;血浆白蛋白3.3mg/dl;但是部分患者临床症状和体征与透析效果不一致;临床评估有一定程度的主观性和盲目性;及时性不足;溶质清除率尿素、肌酐的清除率与透析患者的发病率和病死率相关,故用这两种溶质的清除率（Kt/V和Ccr）来反映腹膜透析的充分性Kt/V首先被用来反映血透的充分性，随后Teehan将其用于CAPD，以反映CAPD的透析充分性Kt/v、Ccr计算中需要的数值记录24小时腹透液流出总量和24小时尿量（要求病人将一天的所有透析液和尿液带到医院）测定病人血尿和透析液的肌酐尿素氮浓度（注意混匀尿液

4、和透析液）Kt/V的计算公式Ccr的计算公式举例男性60岁身高165cm体重60KgBSA1.66m2血尿素氮15mmol/L血肌酐820μmol/L腹透液24小时引流量6300ml尿尿素氮70mmol/L尿肌酐580μmol/L尿量1000ml残肾Kt/V=（70/15×1.0×7）/0.6×60=0.91腹透Kt/V=（14.4/15×6.3×7）/0.6×60=1.18总Kt/V=0.91+1.18=2.09举例男性60岁身高165cm体重60KgBSA1.66m2血尿素氮15mmol/L血肌酐82

5、0μmol/L腹透液24小时引流量6300ml尿尿素氮70mmol/L尿肌酐580μmol/L尿量1000ml残肾Ccr=（70/15×1.0+5.8/0.82×1.0）/2×7=41.1腹透Ccr）=674/820×6.3×7=25.5总Ccr=41.4+25.5=66.6标准化的Ccr=66.6×1.73/1.66=69.4L/W/1.73m2Kt/v及Ccr计算结果的评估腹透液收集有无错误尿液收集有无错误实验室化验有无错误计算有无错误Kt/v及Ccr的靶目标值?已发表的三个大型研究CANUSASTU

6、DAY（680）ADEMEXSTUDAY（965）HONGKONGSTUDAY（321）CANUSASTUDY680个新进入腹膜透析的患者（美国、加拿大）基础残肾GFR3.8ml/min2L×4/day随访2年无尿患者小分子溶质清除达标率回顾性分析了122个无尿的腹透患者先前已行腹透16.5月，随访平均19.5月透析剂量：CAPD9.3±1.5L/dayAPD15.7±2.8L/dayDOQI达标情况：Kt/v：CAPD（57%）APD（81%）Ccr：CAPD（35%）APD（35%）腹透充分性的趋势在

7、CANUSA研究和其他研究以及DOQI指南的推动下：CAPD转为APD倾向于增加留腹液量CAPD更多地使用白天湿腹的APD造成的后果：患者的不耐受而退出腹透结论增加腹膜溶质清除率达到DOQI推荐的充分性目标不能提高生存率不同KT/V组的2年生存率比较Kt/v、Ccr不一致原因残肾功能的影响（Cr、Bun分子量不同）腹膜转运特性的影响（腹膜对Bun的清除高于Cr，在低转运时更明显）体重的影响（病人的体重对Kt/v的影响高于Ccr，尤其在肥胖或营养不良的病人）一般以Kt/v为主，若二者之一低于靶目标且有症状则

8、不充分成立高转运者预后差的主要原因高转运者超滤能力差，并随着残肾功能的逐步丧失使水潴留问题日趋严重大量蛋白质从腹透液中丢失，造成低蛋白血症DAPD使许多患者处于透析不充分状态水平衡在腹膜透析中的作用通透性高的病人临床预后差超滤量可预测病人的预后夜间超滤差者血压高葡聚糖透析液改善超滤能改善病人预后超滤衰竭是退出腹透的关键因素之一水平衡是决定腹透病人预后的关键因素图残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例ACC:A组残余肾肌酐清除